Hjertemedicin for den alment praktiserende med Mette Kallesen

Hjertemedicin for den alment praktiserende med Mette Kallesen

Abonnér gratis i iTunes

Guide: Lyt nemt til podcasten på din
telefon

 

I alment praksis har vi ofte hjertepatienter inde til sundhedstjek. Men ved vi, hvordan vi skal forholde os til dem, og hvad skal vi være opmærksom på.

Mette Kallesen har efteruddannelse i kardiologi og er dyrlæge i Dyrlægehuset Kolding, hvor hun modtager kardiologiske henvisningspatienter. Hun gennemgår i dag en case med en hjertepatient, hvor hun bl.a. fortæller om monitorering og medicinering af hunde med mitralklapinsufficiens.

Stadieinddeling af mitralklapinsufficiens

Det er blevet vedtaget at inddele mitralklapsygdomme i 4 stadier – A, B, C og D.

Stadie A: Ingen mislyd, men patienten er i højrisiko for at udvikle hjertelidelsen f.eks. på grund af sin hunderace som Cavalier King Charles.

Stadie B: Inddeles i to.

  •     B1: Der høres en mislyd, men ingen symptomer og hjertet har ikke ændret størrelse.
  •     B2: Der høres en mislyd, hjertet har ændret størrelse, men der er ingen symptomer.

Stadie C: Patienten har kredsløbssvigt.

Stadie D: ”End Stage”, hvor medicin ikke virker længere

Hvis patienten er stadie B1, vil vi ikke påbegynde medicin endnu, men de patienter skal vi monitorer og følge op på om 6 mdr.. Du kan tage et røntgen og udregne VHS-scoren (se forklaring længere nede). Hvis hjertet er blevet større nærmer hunden sig B2 stadiet, hvor vi skal påbegynde medicinering med Pimobendan.

Kliniske symptomer på at hunden er i kredsløbssvigt (stadie C)

  •     Hoste – Her skal vi skelne, om det er forværring af hjertelidelsen eller anden årsag.
  •     Den er mere træt
  •     Motionsintolerance
  •     Urolig om natten
  •     Nedsat appetit
  •     Forøget hvilerespiration

Hvis hunden kommer i stadie C, skal den sammen med Pimobendan også have vanddrivende.

Graduering af hjertemislyd fra I-VI

Grad I:            Meget svag mislyd, du kan næsten ikke høre den.

Grad II:           Svag mislyd.

Grad III:         Stærkere mislyd, du kan høre den på venstre side   af hjertet over mitralostiet

Grad IV:          Du begynder, at høre mislyden over det meste af venstre hjertefelt, samt høres den også på højre side

Grad V:           Du kan mærke en snurren ved at lægge en hånd på     brystkassen.

Grad VI:         Du kan høre mislyden uden stetoskop.

Jo værre mislyd, jo værre er lidelsen. Vi skal graduere mislyden, således kan vi følge hundens udvikling. Mette anbefaler, at vi kalibrerer gradueringen med vores kollegaer, for at gøre det mere ens i de enkelte praksis. Når hunden er på stadie B2, vil den mindst have en mislyd på grad III ud af VI.

Hvilerespiration

Måling af hvilerespiration er en nem og konkret måde at følge hundens sygdomsudvikling på. Ejer skal tælle antal vejrtrækning pr. min i dyb søvn.

Normalt vil hvilerespirationen ligge på 15-20 vejrtrækninger pr. min., når hunden sover dybt. Ved et belastet kredsløb vil antal vejrtrækninger stige til over 30-40 pr. min. Hvis ejer måler det hver anden uge, vil vi hurtigt kunne fange, når kredsløbet bliver overbelastet.

Mette anbefaler en app, der hedder ”Hjertehund”, som ejer nemt kan anvende. Den gemmer målinger og laver kurver, som de kan sende ind til dyrlægen. Hvis målingen er høj, er det en god idé at gentagne målingen igen næste dag, da der kan forekommer variationer.

VHS-score

= Vertebral Heart Score

Ud fra røntgenbilleder af thorax i sideleje måler man længden og bredden af hjertet og projektere det op på ryghvirvlerne startende ved T4. Man tæller altså hvor mange ryghvirvler hjertet fylder.

Der er store raceforskelle i VHS-score. En Boxer kan have en score på 11,6, hvor en Yorkshire Terrier kan have en på 10,1. En Cavalier King Charles har ofte en på 11,1.

Mette fortæller, at der er noget usikkerhed ved beregningen, men hvis scoren er over 11,5 vil patienten være stadie B2. Hvis scoren ligger mellem 10,5-11,5, er der ikke grund til medicinering endnu. Hvis hjertepatientens VHS-score er steget med en halv ryghvirvel indenfor 6 mdr., vil patienten også være i en stadie B2.

Mette anbefaler, at sende hunden til hjertescanning, hvis vi skal igangsætte en behandling, da det er mere nøjagtig at lave ekkografiske målinger, hvor man også kan se hjertekamrenes størrelse.

Pimobendan

En hund med mitralklaplidelse bliver sat i behandling i stadie B2 med Pimobendan. Tidligere blev de først sat i behandling i stadie C ved kredsløbssvigt, men ved tidligere behandling, kan vi forlænge hundens liv med op til 15 mdr.

Pimobendan kan fås som en tyggetablet, der smager godt. Det øger hjertemusklens kontraktion og laver en vasodilatation af karrene.

Det er kontraindiceret til patienter med aorta- eller pulmonalstenoser, da det vil overbelaste hjertet, derfor er det en god idé at have en diagnose.

Pimobendan har ikke særlig mange bivirkninger, men kan være forbundet med kvalme og svimmelhed ved opstart. Mette anbefaler, at ejer giver medicin en halv time før måltid for at undgå kvalme til at starte med. Det bliver fordøjet af leveren, så vi ser heller ikke nyreproblemer forbundet med det.

Vanddrivende

Når vi konstaterer at hjertepatienten er i kredsløbssvigt, skal vanddrivende medicin kobles på Pimobendan. Det er også det, som vi i alment praksis kan justere op, hvis vi står i vagten, og der sker en forværring af hjertepatienten.

Der er forskellige typer af diuretika:

Loop-diuretikum

Man starter som regel hunden op på et loop-diuretikum. Mette nævner nogle forskellige slags:

  • Furosemid (Libeo, Furosoral)
  • Torasemid (UPCARD®) 20x mere potent end de andre. Det skal kun gives en gang om dagen, hvor de andre skal gives to gange.

ACE-hæmmer

Afhængig af hvor slemt kredsløbssvigtet er, kan man tilføje en ACE-hæmmer. Det kalder man for en triplebehandling.

Spironolakton

Spironolakton er en mere kaliumbesparende vanddrivende end de andre. Sammen med Furosemid har det en synergistisk effekt.

I produktet Cardalis er den sammen med en ACE-hæmmer. Mette fortæller, at forskning har vist, at Spironolakton har en antagonistisk effekt overfor aldosteron. RAS-systemet (renin-angiotensin-systemet) bliver aktiveret ved hjertelidelser, hvilket øger produktionen af aldosteron, der påvirker hjertemuskulaturen negativt i form af fibrosering. Både ACE-hæmmer og Spironolakton hæmmer altså aldosteron.

Monitorering

Den vanddrivende dosering skal vi holde på et så lavt niveau som muligt, for at skåne nyrerne og undgå udvaskning af kalium og andre elektrolytter, men patienten skal også fungere.

Vi skal holde øje med nyretal, elektrolytterne og blodtrykket. Det er sjældent, at der er stor påvirkning af nyrerne, og hvis man laver en ”ad on” med Spironolakton, får vi en synergistisk effekt, og det er ikke så hårdt mod nyrerne.

Forhøjet blodtrykket er sekundær komplikation til mitralklapsygdom. ACE-hæmmer er gode til at sænke blodtrykket. Det kan være svært at måle på vågne patienter, men når patienten er på stadie C, er blodtryksmåling meget relevant.

Håndtering af kritisk patient

Hvis en kritisk hjertepatient kommer ind på klinikken med dyspnø, foreslår Mette at give den 2 mg/kg vanddrivende Dimazon®VET (Furosemid) eller 4 mg/kg, hvis det er rigtig slemt. Herefter skal du lade patienten få ro. Du kan evt. give den en lille smule Torbugesic VET (Butorphanol), for at få den til at falde ned.

Vejrtrækning skal falde efter 1-2 timer, først derefter kan man ligge den ind på røntgenbordet for at finde årsagen. Mette understreger, at vi aldrig må ligge dem på siden, kun på brystet. Såfremt hunden har masser af væske i thorax, kan vi ikke gøre mere end vi gør, evt. thorakocentese hvis det er meget slemt.

Går det godt, kan du give vanddrivende hver anden time, hvorved vejrtrækning vil falde yderligere. Har hunden ikke fået en diagnose, skal den have hjertescanning, for at se om det er hjertelidelsen eller anden årsag.  

Andre typer af hjertemedicin

Som alment praktiserende dyrlæge vil Pimobendan og vanddrivende være det vi skal forholde os til. Andre typer af hjertemedicin er:

  •     Betablokker: Det sænker hjertefrekvensen og anvendes til pulmonal- og aortastenoserne. Vi har brugt det til HCM katte, men man er blevet i tvivl om, hvor god effekten er.
  •     Digoxin: Anvendes til rytmeforstyrrelser.

 

Kost og motion

Mette fortæller, at der ikke lige nu er evidens for en bestemt diæt. Man plejer anbefale saltfattig og nærende kost med omega-3 til hjertemusklen. Mette siger, at det er mere vigtig, at hjertepatienten får spist og ikke taber sig, da de ofte vil have nedsat appetit.  

Med hensyn til motion skal hunden have sine sædvanlige gåtur. Den skal helst undgå voldsom leg, så den ikke overanstrenger hjertet.

Relevante links

Podcast Nr. 20: Mislyd på hjertet ved vaccination …og hvad så? – med Mette Rønn-Landbo

Dyrelægehuset i Kolding hjemmeside: https://www.dyrlaegehusetkolding.dk

Nyhedsbrev for dyrlæger

Avanceret faglig viden, fakta-ark og inspiration til dyrlæger, der vil udvikle sig uden at det bliver på bekostning af familien og tiden med patienterne i klinikken. Tilmeld dig nyhedsbrevet og få: - Interviews med fag-eksperter - Hurtige fiduser til en mere effektiv hverdag - Inspirerende historier fra andre dyrlæger som os