Otitis externa. Effektiv identifikation uden ekstra kons-tid – Interview med Dyrlæge Rikke Nyeman Hansen

otitis externa identifikation og behandling dyrlæge rikke nyeman hansen fra husum dyreklinik

 
Abonnér gratis i iTunes

Guide: Lyt nemt til podcasten på din telefon

 

Denne gang har jeg en meget praktisk og konkret podcast til dig.

Rikke siger, at det kan være svært at nå det hele i en konsultationog har nogle konkrete råd til, hvordan du kan strukturere konsultation og kontrol, så du alligevel kan nå det.

  • Aftal altid en tid til kontrol inden klienten går
  • Vælg de relevante informationer ud, så klienten kan huske det mest relevante lige nu, og du får mulighed for at forklare alle detaljer.
  • Aftal et samarbejde med sygeplejersken, så hun farver præparatet, mens du snakker færdig.
  • Brug kun ét objektglas og lav kun én stribe ørevoks fra hvert øre

 

Anamnesen

Rikke siger at, du kan have fokus på tidligere dermatologiske problemer, da hovedparten af øreproblemer hos hunde stammer fra allergier. Informationer om hundens livsstil og hverdag kan også være gode i den sammenhæng.

Spørg gerne direkte til udvalgte områder på kroppen: Slikker eller bider den poter? Kører på numsen?

Spørg også til, hvornår det startede.

(Mit eget hint: Spørg til, hvornår ejer ”bemærkede problemet første gang”. Det giver oftere et mere ærligt svar og informationer om opstartsfasen, frem for at ejer forsøger at gætte på, hvornår det startede.)

Rikke foreslår også at bede ejeren om at graduere kløen på en skala fra 1 – 10, så du kan følge udviklingen og samtidig får en fornemmelse af, hvor generende ejer synes, problemet er.

For katte er det desuden godt at spørge til symptomer fra luftvejene, da polypper og ascenderende infektioner er hyppige.

 

Undersøgelsen

Lav først en klassik klinisk undersøgelse med fokus på huden. Se i poter, under forben, på maven og under halen.

Du kan også lave en udførlig neurologisk undersøgelse, men notér dig som minimum: Hoved- og ansigtssymmetri, pupilstørrelsen, blinkhinden og menace-respons.

Rikke har desuden en vigtig pointe: Bemærk også om hunden kan høre.

Palpér desuden øregangen udenpå for at vurdere, hvor meget ødem, fibrose og/eller kalcifikation der er i området.

Huden i øregangen skal være lyserød og glinsende med en glat vinklet tragt. Den vertikale kanal har en bredere diameter end den horisontale.

Trommehinden skal være intakt og gennemsigtig, men kan være skjult hvis øregangen er hævet, stenotisk eller fyldt med indhold.

Vær forsigtig ved otoskopien og få en øvet holders hjælp fra starten. Hvis du først har ramt noget forkert, kan undersøgelsen være slut, før du kommer i gang.

Notér dig også hvor mange hår, der er i øregangen. Manglende hår i et ulcereret øre kan skyldes keratin-nedbrydende enzymer dannet af gram-negative stave.

Vurdér også lugt og udseende af ørevoksen.

  • Mørkt, brunt eksudat og tyk, tør voks: Normalt, men ses også ved lavgradige eller afsluttende øremideinfektioner
  • Lysebrunt eksudat og moderat voks, eventuelt med surt lugt: Malassezia-infektion er sansynlig
  • Gulligt eksudat og mildt purulent voks: Staphylokok-infektion er sandsynlig
  • Grønt eksudat og purulent, eventuelt blødende mukus: Gram-negative rods som Pseudomonas eller Proteus sandsynlig

Cytologi

Det er en god ide at lave cytologi på alle dine øre-patienter, mener Rikke. Det godt af flere årsager:

  • Det tager gætværket ud af din tilgang og behandling
  • Du vil finde flere patienter, der har brug for mere omfattende hjælp tidligere i forløbet
  • Den overvågning af fremgangen er mere præcis
  • Der bliver reel og fornuftig grund til en kontrol, selvom ”øret jo ser pænt ud”, så du får fulgt frustrerende patienter til dørs

Tag en almindelig vatpind og rul en stribe ørevoks fra hvert øre. Rul striben fra venstre øre på venstre side af objektglasset og striben fra højre på højre side.

Du får den mest repræsentative prøve fra bunden af den vertikale øregang.

veterinær cytologi ved otitis externa

billede af kokkeformede bakterier og dna strenge fra otitis externa - foto af dyrlæge rikke nyeman hansen

Billede af kokkeformede bakterier og DNA-strenge i svaber fra hund med otitis externa. Foto venligst udlånt af dyrlæge Rikke Nyeman Hansen.

billede af malassezia spp i lys mikroskopBillede af Malassezia-svamp set gennem lysmikroskop.

 

Varm glasset ved at holde en lighter under indtil glasset føles varmt.

Farv præparatet med din normale præparat-farve og kig på det med stærk forstørrelse (60x or 100x olie-immersion).

Rikke guidelines er, at der er indikation for behandling, hvis du finder mere end:

  • 3 stk Malassezia-svampe eller
  • 5 Kokke-formede bakterier eller
  • 1 Stavbakterie

Du må desuden ikke kunne finde neutrofile eller DNA-strenge fra neutrofile i præparatet. Kan du det, er det også indikation for behandling.

 

Ørerens og behandling

Øret skal fyldes helt op med ørerensemiddel og det skal naturligvis masseres ned. Rikke anbefaler at udføre rensen på den ene side og lade ejeren gøre det på den anden.

Varm eventuelt øredråberne op i hånden først.

Rikke anbefaler følgende ørerensemidler:

  • Triz EDTA/klorhexidin-blanding til første gang. Den er mild, svier ikke og er ikke ototoksisk (Findes i Triz Chlor Flush fra Dechra og Otodine fra Dr. Baddaky).
  • Malassezia behandles mere effektikt med noget, der forsurer øret. Syren kan dog godt svie i et øre med småsår, og det kan derfor være en fordel at vente med til kontrollen. Til dette bruger Rikke Nyeman produkter med eddiskesyre eller borsyre i (Findes eksempelvis i Malcetic Aural fra Dechra og Clorexyderm Oto fra Dr. Baddaky).
  • Som voksløsende, men uden behandlene indholdsstoffer kan du for eksempel bruge: Epi-Otic fra Virbac, Cerum Aural fra Dechra eller Otoact fra Dr. Baddaky.
  • Dertil bruger hun lokal steroid (evt. først ved kontrol) for at lindre et kløende eller irriteret øre. I øjeblikket er Cortavance (Hydrocortisonaceponat) det eneste veterinære ikke-kombinations produkt, altså uden antibiotika.

 

Valget af medicinske øredråber skal baseres på den formodede agens, men da medicin bliver hældt direkte ned ovenpå infektion, viser det sig dog at være uden den store kliniske forskel.

Alle tilgængelige præparater kan ses på medicintildyr.dk

Rikke bruger to produkter som førstevalg: Fusidinsyre, der i skrivende stund er det mest smalspektrede, vi har (Canaural er eneste markedsførte øre-produkt), og Polymyxin B (Surolan Vet eller Saniotic Vet)

I tilfælde med mistanke om Pseudomonas er det selvfølgelig er vigtigt at vælge et produkt, der har effekt på bakterien. Det for eksempel være Gentamycin, Enrofloxacin og Polymycin B – sidstnævnte er i mange tilfælde effektivt.

Primære faktorer

Otitis externa er næsten altid sekundært til en anden lidelse. Dog kan otitis externa opstå hvor prædisponerende faktorer kombineres med sekundære.

For at kunne behandle otitis externa effektivt, skal den primere årsag findes og håndteres.

Primære faktorer er:

  • Parasitter
    – Øremider (Otodectes cynotis) ses hos ca. 50 % af alle katte med otitis externa og omkring 5-10 % af hundene. Giver oftest udtalt kløe, og selv ganske få mider kan udløse en immunologisk reaktion og give ganske kraftig kløe. Ørevoksen er ofte sort eller grå, meget tør og kan ligne kaffegrums.
    – Skab (Sarcoptes scabiei) giver også udtalt kløe. Infektionen er dog sjældent isoleret til kun ører og pinna, men ses også på albuer, haser, bryst og bug.
    – Hårsækmider (Demodex canis og cati). Kattens hårsækmide ses næsten altid i ørerne sammen med hudlæsioner i eksempelvis ansigtet.
  • Fremmedlegemer: Ses oftest som en pludselig opstået og unilateral smertefuld betændelse uden involvering af pinna. Kan for eksempel være græsagn eller andre plantedele, hår, jord/sand og ceruminolitter (voksprop af celler, hår og sekret).
  • Atopisk dermatitis: Op imod 3/4 af hundene med atopisk dermatitis har en eller anden grad af otitis externa og i nogle tilfælde som eneste symptom. West Highland White, Labrador, Schæfer, Golden og Bulldogs er overrepræsenterede. Ses oftest sammen med anden hudkløe, der typisk responderer vel på steroid-behandling.
  • Foderallergi: Som ved Atopisk dermatitis ses otitis externa hos ca. 3/4 af hundene med foderallergi, hvoraf en god del har øregangsbetændelse som eneste symptom. Symptomerne er ganske ofte helt identiske med dem hos atopikerne.
  • Pyodermi/cellulitis

  • Keratiniseringsdefekter

  • Endokrine sygdomme

  • Virusinfektioner: Her tænkes primært på øvreluftvejs-infektioner hos katte.

  • Neoplasier

 

Sekundære faktorer

  • Bakterieinfektioner (kommer oftest sekundært)
  • Malassezia-infektion
  • Iatrogen medicin-reaktion (for eksempel overfor propylen glycol)
  • Ulcerationer

Forhalende faktorer (perpetuating factors)

  • Pathologiske forandringer i øret der for eksempel giver en snævrere øregang (epidermal og sebakøs hyperplasi)
  • Ændret epithelial turnover (celle-migation). Ørets egen selvrensende mekanisme bliver påvirket af ødem, hyperkeratose og kronisk infektion. Der kan gå op til 6 måneder før balancen er stabiliseret igen. Længerevarende infektioner kan give ossifikation af øregangen.
  • Rumperet trommehinde
  • Otitis media

 

Prædisponerende faktorer

  • Anatomisk snæver øregang
  • Racer med hængende og pendulerende ører (og som Rikke nævner, er det kontroversielt, hvor stor betydning dette har)
  • Øget luftfugtighed
  • Overdrevet mængde hår (hypertrichosis)
  • Tilbøjelighed til seborrhea
  • Polypper og apokrine cyster
  • Neoplasi
  • Manglende opsyn og pleje (for eksempel hvis der opstår pelsfiltrer)

 

Relevante links

 

Udvalgte referencer

 

quote

 

Nyhedsbrev for dyrlæger

Avanceret faglig viden, fakta-ark og inspiration til dyrlæger, der vil udvikle sig uden at det bliver på bekostning af familien og tiden med patienterne i klinikken.

Tilmeld dig nyhedsbrevet og få:
- Interviews med fag-eksperter
- Hurtige fidusser til en mere effektiv hverdag
- Inspirerende historier fra andre dyrlæger som os