CASE: Sandy – Labrodor med et akut, væskende sår på næseryggen
Behandling og udredning af Sandy blev delt over to besøg.
Første præsentation
Sandy kommer ind fredag eftermiddag lige før fyraften – de har fået en åben akut-tid. Hunden er en intakt tæve, labradorblanding, knap 3 år gammel.
Sandy havde fået læsioner, som ifølge ejer var opstået pludseligt tidligere samme dag. Den havde været i parken et par timer før symptomdebut. Ejer nævner, at hunden på et tidspunkt havde hovedet i en busk med blomster, og det kan ikke udelukkes, at den har indtaget noget, men intet er observeret.
Klinisk fremstår hunden alment vel – den er glad, opmærksom, spiser og drikker fint – dog tydeligt smertepræget omkring snuden, hvor læsionerne også væsker. Den er meget kløende og generet. Ved nærmere samtale nævner ejer, at der muligvis har været let hævelse for omkring en uge siden, men det blev ikke tillagt betydning på daværende tidspunkt.
Klinisk er hunden også upåfaldende fraset læsionerne: Slimhinder er i.a.b., alle lnn – inkl. de regionale – er upåfaldende, auskultation er i.a.b., og temperaturen er normal. Den mest markante forandring sidder kranialt på snuden og er kraftigt smertefuld og purulent ved palpation.
Som kurset “Systematisk hududredning” tilskriver udfører jeg svaber fra læsionen. Et aftryk havde også været en mulighed da dette er en “våd” læssion. Jeg forsøger ikke skrab eller FNAsp, da hunden er meget smerteplaget.
Svaber fra området viser rigt med kokkoide bakterier og epitel.
Jeg startede behandling med Amoxicillin (300 mg BID til 27 kg hund) samt Meloxicam, med en foreløbig antagelse om bakteriel infektion. På dette tidspunkt var differentialdiagnoserne dog mange, så jeg aftalte med ejer, at vi ses til kontrol ved manglende hurtig bedring.
(Clindamycin (5,5–11 mg/kg) er faktisk førstevalg til dybe pyodermier og den burde jeg altså have valgt.)
Antiparasitær behandling blev fravalgt alene ud fra mønstergenkendelse – jeg syntes ganske enkelt ikke, det lignede Sarcoptes eller Demodex, men fagligt havde det måske været mest korrekt at starte op.
Prednisolon valgte jeg også fra, da jeg havde en stærk mistanke om en primær bakteriel infektion og ikke ønskede at dæmpe immunresponset i den tidlige fase.
Andet besøg (efter weekenden)
Allerede mandag morgen kom hunden igen og den ser værre ud. Læsionerne havde nu spredt sig til mundvige, pinnae og flere steder på kroppen. De var mindre røde end tidligere, men fortsat udtalt suppurative – og hunden var lige så smertepræget som før.
- Hvad er dine differentialdiagnoser for hudlæsionerne?
- Hvad er næste diagnostiske steps?
STOP INDEN DU LÆSER VIDERE!
På dette tidspunkt havde jeg en bred liste af differentialdiagnoser så mere og fokuseret udredning er nødvendigt.
Infektiøse årsager:
- Bakteriel infektion – primært Staphylococcus spp. (da E. coli, Proteus og Pseudomonas alle er stave, og ud fra cytologien vurderede jeg en kokkoid bakterie som mest sandsynlig).
- Svampeinfektion (fx dermatofytose: Microsporum eller Trichophyton).
- Parasitær infektion (sarcoptes, demodex).
Hypersensitivitet:
- Lokal kontaktreaktion, insektbid eller -stik.
Neoplasi:
- Både epitheliale, mesenchymale og hæmolymfatiske tumorer – med primær mistanke om mastocytom i denne kontekst.
Immunmedieret sygdom:
- Pemphigus foliaceus eller lupus erythematosus.
Andre overvejelser:
- Pseudo-pyodermi (fx pyogranulomatøs dermatitis eller eosinofil furunkulose).
Undersøgelser
Jeg sederede hunden (Dexdomitor og Comfortan), og udførte profunde hudskrab samt tog fire punch-biopsier. Derudover gentog jeg svaberprøve med henblik på dyrkning af aerobe bakterier og svamp.
Ved mikroskopi fandt jeg skrabene generelt upåfaldende – med én interessant undtagelse: I ét område sås nogle kugleformede, kerneløse strukturer, ordnet i rækker. Jeg fandt ingen andre agens eller parasitter.
Kommentar: Med lidt eftertanke kan det diskuteres, om det var nødvendigt at sende til svampedyrkning – da de fleste svampeagens bør kunne identificeres på histologi.
På dette tidspunkt starter jeg Itraconazol 100 mg SID på mistanke om Ringorm.
Jeg tør fortsat ikke starte Prednisolon på mistanken om dyb bakteriel pyodermi.
Prøvesvar
Dyrkningssvar
- Steril dyrkning – ingen vækst af bakterier eller svampe.
Histopatologisvar (forkortet version)
Biopsierne viste en intens perifollikulær og perivaskulær inflammation domineret af eosinofiler, med enkelte neutrofiler, makrofager, mastceller og plasmaceller. Der var tegn på eosinofil follikulitis og furunkulose med ruptur af hårfollikler, samt ulceration og eksudativ krustadannelse. Der sås også mucinøs dermalt ødem og folliculær spongiose.
Der blev ikke set parasitter eller tegn på svampeinfektion i histologiske snit.
Diagnose: Hyperplastisk og erosiv-ulcerativ dermatitis med eosinofil perifollikulitis, follikulitis og furunkulose.
Diagnose
Eosinofil furunkulose
Behandling af Eosinofil furunkulose
Eosinofil furunkulose er en sjælden hudsygdom, der oftest giver læsioner på snuden, pinnae, læber og periorbitale områder; mere sjældent ses spredte læsioner på kroppen. Læsionerne opstår akut og kan være fuldt udviklede inden for få timer.
Tilstanden ses næsten udelukkende hos unge hunde af store racer – herunder labrador, schæfer og golden retriever. De fleste tilfælde opstår før 5-årsalderen. Der er ikke rapporteret nogen kønsprædisposition.
Klinisk ses blødende pustler, ødematøse papler og noduli, ofte med ulceration og serøst/purulent eksudat. Læsionerne er som regel smertefulde og i varierende grad pruritiske. Hunden er typisk ellers klinisk upåfaldende, men enkelte kan have feber og let nedsat almentilstand. En perifer eosinofili kan ses i blodprøven, men hæmatologi er ofte uden øvrige fund.
Den formodede ætiologi er en kraftig lokal hypersensitivitetsreaktion, ofte mod stik eller bid fra insekter (fx hvepse, myg, edderkopper). Der er også foreslået kontaktreaktioner, fx mod planter (herunder Bjørneklo). Enkelte tilfælde er dog beskrevet i vintermåneder, uden oplagt eksponeringshistorik.
Glukokortikoider er førstevalg. Prednisolon gives i en dosis på 1–2 mg/kg dagligt (afhængig af sværhedsgrad og respons), og fortsættes til fuldstændig remission. Behandlingen kan tage op til 14–21 dage, hvorefter dosis kan trapper ned – fx hver anden dag i 10 dage.
Her er Sandy efter behandling…:
