Cranial cruciatum ligament (CCL) ruptur

Synonymer: ACL/ACLR, CrusRup
Udvalgte differentialdiagnoser: Arthritis. Primær patella luxation. Primær meniskskade. Fraktur. Tibial crest avulsion.

Patogenese

CCL ruptur kan være partiel eller total, og kan skyldes kronisk degeneration eller akut traume. Ofte hænger disse sammen, da ligamenterne svækkes ved degeneration, og derfor lettere skades ved traumer [2,4,6]. 

Kronisk degeneration af CCL er forbundet med aldring (især hos store racer), konformationsfejl og immunmedieret artropatier. Akut skade er ofte forbundet spring, hyperekstension og intern rotation [6-7]. Ætiopatogenesen er ikke helt klarlagt, men flere risikofaktorer er identificeret, og inkluderer bl.a. race, vægt, køn og kropsbygning [1]. 

Ruptur forekommer hos 85% af alle hunde med klinisk påviselig inflammation i knæet [2]. I mange tilfælde er den underliggende patologiske tilstand til stede i begge knæ, og 40-60% af hundene har eller udvikler kontralateral CCL ruptur indenfor 1-2 år efter diagnosen [6]. 

Kliniske fund

Kliniske tegn inkluderer [4,6-7]:

• Halthed i varierende grad
• Palperpar hævelse medialt (medial buttress)
• Ledeffusion
• Smerte/ubehag ved manipulation af knæet især ved fuld ekstension
• Lårmuskelatrofi
• Craniocaudal instabilitet i knæet
  • Positiv cranial skuffetest (craniocaudal bevægelse af tibia ift. femur)
  • Positiv tibial kompressionstest (cranial forskydning af tuberositas tibiae ved fleksion af haseleddet)

Partielle rupturer er svære at diagnosticere i de tidlige stadier. I starten vil man se en let vægtbærende halthed, som typisk forbedrer sig efter hvile evt. med anamnese om tidligere pludselig ikke-vægtbærende halthed efterfulgt af gradvis forbedring. Patienterne kan have svært ved at rejse og sætte sig, og ejerne fortæller ofte, at hunden sidder skævt med det afficerede ben ud til siden [4,6]. 

Craniocaudal ustabilitet kan være svært at fremkalde pga. fibrosedannelse eller i tidlige stadier, da en del af ligamentet er intakt [6].

Med tiden vil ligamentet rumpere, knæet vil i stigende grad blive ustabilt, og degenerative forandringer og haltheden forværres. Partiel ruptur vil med tiden føre til total ruptur, som giver instabilitet i knæet, der resulterer i synovitis, medial meniskskade, periartikulære osteofytter og ledkapselfibrose [6-7].

Komplet ruptur udløser pludselig begyndende halthed, som ofte er ikke- eller delvis vægtbærende. Hvis der ikke er meniskskade, aftager haltheden typisk 3-6 uger efter skaden uden behandling, især hos patienter under 10 kg [4,6].

Patienter med akut skade er ofte ængstelige ved undersøgelse af knæleddet, hvorfor ustabilitet kan være vanskeligt at fremkalde. Man vil kunne palpere effusion omkring patellaligamentet. En positiv tibial kompressionstest kan være lettere at fremkalde end en positiv skuffetest [6].

Diagnostik

Total ruptur af korsbåndet diagnosticeres ved konstatering af cranial skuffebevægelse i knæet, dvs. en unormal craniocaudal forskydning af tibia og femur. Testen udføres med patienten i sideleje. Cranial skuffetest kan være smertefuldt, og kraftig sedation kan være nødvendigt, hvis patienten ikke kan slappe af [4,6].

Ved partiel ruptur vil der være en lille smule skuffebevægelse ved fleksion af knæet, som forsvinder ved ekstension. Tidligt i forløbet er der ikke skuffebevægelse, og derfor kan det være svært at stille diagnosen [6].

Mindst 50% af hunde med komplet ruptur og ca. 20% af hunde med partiel ruptur har medial meniskskade [4]. Medial meniskskade kan identificeres ved en kliklyd, når leddet extenderes fra en flexeret position [6-7].

Røntgen kan være nyttig til at udelukke andre årsager til haltheden ved akutte skader. Radiologiske fund ved CCL ruptur inkluderer ledeffusion og degenerative forandringer ved kroniske skader [4, 6-7].

Behandling

Der findes ingen golden standard behandling af CCL ruptur, men kirurgi er den foretrukne behandling [2,4].

Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) er på nuværende tidspunkt den foretrukne teknik efterfulgt af Tiberal Tuberosity Advancement (TTA) [2].

TPLO er en dynamisk osteotomi-baseret procedure, hvor man ændrer det tibiale plateau (vinklen i knæet) ved at overskære tibia og dreje knoglen op til en vinkel på kun 3-7 grader. Således forhindres tibiofemoral bevægelse, hvorved korsbåndet bliver overflødigt [2,6].

Små hunde behøver ikke nødvendigvis en operation, og kan godt klare sig med konservativ behandling (hvile, analgetika og antiinflammatorika). Dog er kirurgisk behandling at foretrække for at genetablere stabiliteten i knæet og sikre optimal funktion [6]. 

Ved konservativ behandling mindskes haltheden typisk over tid, men ustabiliteten vedvarer, ofte udvikles sekundær osteoarthritis og hunden vender ikke tilbage til samme aktivitetsniveau som før skaden uden tegn på halthed [4,6].

Prognose og opfølgning

Postoperativ fysioterapi er afgørende for klinisk bedring. Prognosen efter operationen er generelt god [6-9], men progressiv slidgigt opstår efter CCL ruptur uanset behandlingsmetode [6].