NA91: Idiopatisk primær epilepsi

Synonymer: Epilepsi: Også kendt som idiopatisk epilepsi, genetisk epilepsi, primær epilepsi eller tilbagevendende anfald. “Epilepsi” dækker flere tilstande og er ikke én enkelt sygdom. Kramper: Synonymer inkluderer anfald, konvulsioner, spasmer, tonisk-kloniske anfald og fokale anfald. Lægfolk sidestiller ofte “kramper” med epilepsi, men kramper kan skyldes mange forskellige tilstande. Idiopatisk epilepsi: Kaldes også primær epilepsi eller genetisk epilepsi. Betegner epilepsi uden identificerbar underliggende årsag. Sekundær epilepsi: Også kendt som symptomatisk epilepsi eller erhvervet epilepsi. Anfald skyldes en identificerbar underliggende årsag som strukturelle hjerneskader, toksiner, metaboliske forstyrrelser eller infektioner. Reaktivt anfald: Ikke ægte epilepsi, men anfald udløst af eksterne faktorer som forgiftning, hypoglykæmi eller elektrolytforstyrrelser. Kan fejltolkes som epilepsi, men er reversibelt, når den underliggende årsag behandles.

Differentialdiagnose	Beskrivelse	Diagnostiske forskelle
Synkope	Pludseligt bevidsthedstab pga. kardiovaskulær årsag.	Ingen postiktal fase, ofte udløst af motion eller hoste. EKG-anomalier kan være til stede.
Vestibulær sygdom	Forstyrrelse i det vestibulære system, der påvirker balance og koordination.	Bevidstheden er bevaret, og der ses nystagmus, hovedtilt og ataksi uden generaliserede tonisk-kloniske kramper.
Hypoglykæmi	Lavt blodsukker kan give intermitterende neurologiske symptomer.	Lav blodglukose under anfald. Hyppigere hos små racer, diabetikere eller dyr med insulinom.
Leverencefalopati	Neurologisk dysfunktion sekundært til leversygdom.	Symptomer forværres efter måltider. Øget ammoniak i blodet og evt. portosystemisk shunt på billeddiagnostik.
Toksiske påvirkninger	Indtagelse af neurotoksiner (fx metaldehyd, organofosfater) kan give neurologiske symptomer.	Ofte vedvarende muskelaktivitet uden typisk postiktal fase. Blod- og urinanalyser kan identificere toksiner.
Infektiøse/inflammatoriske CNS-lidelser	Meningitis/encephalitis forårsaget af bakterier, virus eller autoimmun reaktion.	Ofte feber, ændret bevidsthedsniveau og neurologiske udfald. CSF-analyse viser inflammation.
Neoplastiske CNS-lidelser	Hjernetumorer kan give fokale eller generaliserede anfald.	Progredierende neurologiske symptomer. MRI/CT viser intracerebrale læsioner.
Traumatisk hjerneskade	Skade på hjernen efter fysisk traume.	Anamnese med hovedtraume. Kan medføre bevidsthedstab, anisokori og asymmetriske reflekser.
Autoimmune encephalopatier	Immunmedieret inflammation i CNS (fx GME, NME).	Kan give ændret adfærd, vestibulære symptomer og ataksi. MRI og CSF-analyse understøtter diagnosen.
Hydrocephalus	Ophobning af cerebrospinalvæske i hjernens ventrikler.	Oftest hos brachycephale eller toy-racer. Klinik inkluderer domed kranie, ventrolateral strabismus. MRI/CT viser ventrikulær dilatation.
Cerebrovaskulære hændelser	Akut opståede neurologiske symptomer pga. iskæmisk eller hæmoragisk infarkt.	Ingen postiktal fase. MRI kan vise infarkt eller blødning.

Patogenese

Alle hjerner kan krampe, men der er forskel på hvor niveauet ligger. Kramper opstår som følge af overdrevet afladning og over-eksaltation af cerebrocorticale neuroner.

Målet for den umiddelbare diagnostik er at differentiere mellem idopatisk og symptomatisk (der igen kan deles i intra- og ekstrakraniel) og behandle den eventuelt underliggende årsag.

Anamnese

Typisk er ejer rystet efter at have overværet et krampeanfald. Det kan derfor være tilrådeligt at lade patienten komme ind og optage en fuld anamnese allerede samme dag/aften (6). Spørgeskema ses på IVIS.org (9).

• Alder ved første kramper
• Krampe frekvens (brug krampe-kalender ved gentagne anfald)
• Anfaldstype: Enkelte/klynger? Toniske/kloniske?•Anfald i hvile eller aktivitet?
• Anfaldslænge (> eller < 3 min – vær opmærksom på, at folk kan tolke adfærdsændringer og aura som en del af primæranfaldet).
• Evt. forudgående tegn og mulige anfaldstriggere
• Kendte kroniske sygdomme

Kliniske fund

Kramperne kan være koblet til ændret bevidsthed, temperament og følelser (humant) samt autonome tegn inkl. pupildiltation, piloerektion, savlen, urinering og defækation (1, 2, 3, 9). Krampeanfald inddeles i generaliserede og partielle. Førstnævnte giver ofte bevidsthedstab og autonome tegn.

Et komplekst partielt anfald er (som generaliserede) bilaterale og kan være med og uden bevidsthedstab, men får sædvanligvis ikke dyret ned at ligge, men kun til at stoppe dets aktivitet.

Partielle anfald kan desuden indledes med en aura, der giver adfærdsændringer (opmærksomhedssøgen, ophidselse, nedstemthed, hylen) sekunder eller minutter før det egentlige anfald. Dette bør dog ikke forveksles med adfærdsændringer i timerne før et anfald. Disse kan skyldes et prodromen, og har ingen diagnostisk værdi i øvrigt (1, 2, 5, 9).

Diagnostik

En normal klinisk undersøgelse med fokus på kredsløb, organfunktion og tegn på forgiftning. En fuld neurologisk undersøgelse i det omfang, det er muligt. Dog med primært fokus på thalamocortex (trusselsrespons, nasal septum-sensorisk, proprioception og hopping). Der kan være post-iktale bilaterale symmetriske udfald uden, at det er tegn på hjernelæsion, ellers er bilaterale eller asymmetriske udfald tegn på læsion i cortex eller thalamus.

Partielle anfald skyldes oftest en fokal erhvervet strukturel ændring i hjernen. Desuden en basal database med hæmatologi, biokemisk profil og urinanalyse og FIV/FeLV-test for katte. Omfattende diagnostik er for det meste ikke nødvendig ved akutte patienter. Videre udredning med:

• Direkte eller indirekte oftalmoskopi af fundus
• Syre-base og C-reaktiv protein i forbindelse med status epilepticus.
• Serum-niveau for patienter allerede i krampedæmpende behandling.
• Thyroidea-profil (Total T4/TSH)
• Serologi (Borrelia, TBE, etc)
• MRI/CT ( I princippet til alle med kramper, men især dyr der debuterer med klynger og status epilepticus) 

Status epilepticus og klynge-kramper

To eller flere anfald uden fuldstændig bedring imellem dem (4) eller 2 adskilte episoder inden for 24 timer (1) eller uafbrudte kramper over 15-30 min. (4, 9). For det meste venter man ikke mere end 5 min. (6) før man betragter patienten som intensiv. Prognosen er bedre, hvis behandling er startet inden for de første 30 min.

De første 30 min med kramper kaldes kompensatorisk fase. Her ses øget blodgennemstrømning til hjernen, hvor energibehov dækkes af øget laktat og glukose. Hæmatologisk ses hyperglykæmi og laktatisk acidose. Blodtrykket øges, temperatur og puls stiger og øget CO og adrenalin i blodet.

Mellem 30 – 60 min. er dekompensatorisk fase. Her ses hypoxi og hypoglykæmi i hjernen. Trykket stiger, og der udvikles cerebralt ødem. I blodet falder glukose, natrium og kalium, mens leukocytterne øges. Lever- og nyrefunktion falder. Blodtrykket falder, og der udvikles hjertesvigt/arytmier og lungeødem.

Over 60 min kaldes refraktær fase. Her stiger mortaliteten. Årsagen til vedholdende kramper på dette tidspunkt kan være, at der fortsat anvendes Diazepam, eller at det anvendes for lave doser.

Desuden at årsagen fortsat er ukendt, og at komplikationer som hypertermi, organsvigt og hjerneødem ikke er opdaget.

Behandling

Akut: Diazepam som rektalt klyster 2 mg/kg eller IV 0,5-1,0 mg/kg.

Phenobarbital 3-5 mg/kg/dag (Epirepress, Phenoleptil)

Fordelt på to daglige doser (10 dage-3 uger før staedy state). Kontrol efter 2 uger med foderf-astende (IKKE medicinfastende) blodprøve.

Terapeutisk serumkonc 15-45 my g/ml eller 65-150 my mol/l (optimalt 100-140) (op til 175 i Ettinger (1)), testes igen 2-3 uger efter opstart, ved dosisændringer og hvis anfaldsfrekv stiger.

Bivirkninger er oftest: Polyfagi, ataxi, sedation og sjældnere anæmi, thrombocytopeni, neutropeni og nekrotiserende dermatitis.

Kaliumbromid 40 (-60) mg/kg/dag

4 md [sic] før steady state, halveringstid er 28 dage

Terapeutisk serumkoncentration: 200-300 mg/dl som stand alone og 100-200 mg/dl som add on

På kaliumbromid ses anoreksi, opkast og forstoppelse og sjældnere hudaffektion, pankreatitis (i kombination med fenemal) og hos kat dyspnø/hoste

CNS-dæmpende farmaka som opioider og antihistamin øger effekten af Fenemal. Må ikke anvendes sammen med Enrofloxaxin (Baytril) og hæmmer effekten af kortikosteroider, doxyxyklin (Ronaxan), kloramfenikol, beta-blokkere, metronidazol (Flagyl) og Theofyllin (Theo-Dur).

Prognose og opfølgning

Prognosen for epilepsi afhænger af årsagen, behandlingsrespons og tidspunktet for intervention. Tidlig behandling (<30 min efter anfaldsdebut) reducerer risikoen for cerebralt ødem, organsvigt og refraktære kramper [1]. Prognosen er generelt bedre ved idiopatisk epilepsi sammenlignet med strukturelle eller metaboliske årsager [2].

Ubehandlet eller svært kontrollerbar epilepsi (status epilepticus, klyngekramper) har en forhøjet mortalitet pga. komplikationer som hjerneødem, hjertearytmier og systemisk svigt [3]. Levetiden kan være reduceret, men mange patienter kan leve flere år med korrekt behandling og opfølgning [4]. Cirka 15 % af patienterne opnår komplet remission (ingen anfald i 3 år) [5].

Opfølgning

• Første opfølgning: 2-3 uger efter behandlingsstart med Phenobarbital eller Kaliumbromid, inkl. blodprøve til serumkoncentration [6].
• Løbende kontrol: Hver 3.-6. måned ved stabil patient, oftere ved behandlingsjustering eller vedvarende anfald [7].
• Serumkoncentration: Phenobarbital: 15-45 µg/ml (optimalt 100-140 µmol/L), Kaliumbromid: 200-300 mg/dl som monoterapi, 100-200 mg/dl som add-on [8].
• Leverenzymer og biokemi: Kontrollér ALP, ALT og evt. galle-syre for at monitorere leverfunktion ved langtidsbehandling [9].
• Anfaldsfrekvens: Hvis >3 anfald/6 mdr. eller interval <6-8 uger, overvej dosisændring eller add-on terapi [10].
• Videooptagelser: Ejer opfordres til at dokumentere anfald for bedre diagnostik og behandlingsjustering [11].

Kontrol og justering af behandling

• Ved fortsatte anfald: Optitrering af Phenobarbital eller skift til anden monoterapi (Imepitoin) eller add-on behandling med Kaliumbromid [12].
• Ved bivirkninger: Reducer dosis, skift til anden medicin eller vurder alternative behandlingsstrategier [13].
• Ved status epilepticus: Hospitalisering, intensiv behandling med Diazepam, Propofol og evt. ventilationsstøtte [14].