En bedre øjen-henvisning: 5 konkrete råd fra eksperterne

Her er 5 ting du kan gøre allerede i morgen og under hver afsnit er et forslag til hvordan du kommer igang

Hvis du nogensinde har taget telefonen eller kigget i bookningen og fået en øjenpatient og tænk: “Uh, det ved jeg ikke nok om. Skal jeg virkelig se på den? Mon ikke bare den skal henvises?”, så er der hjælp at hente.

Flere af øjeneksperterne er kommet med deres 5 bedste råd til hvordan vi andre kan gøre vores øjenundersøgelser og henvisninger bedre …uden selv at være eksperter.

Mit råd til dig er: Tag patienten ind og se på den selv før du henviser den. Patienterne skal selvfølgelig henvises tidligt, når det er nødvendigt, men der er flere undersøgelser, du selv kan lave. Det er ikke nødvendigt at henvise til noget, du selv kan lave.

Her er 5 ting du kan gøre allerede i morgen og under hver afsnit er et forslag til hvordan du kommer igang.

Husk du bliver kun bedre, hvis du selv gør noget ved det!

Noget helt konkret, du kan gøre nu: Lav en post it-seddel til dig selv nu med det samme – altså i dag!

Jeg skrev en mail til alle dyrlægerne i øjenpanelet og bad dem alle svare på det samme spørgsmål: “Hvilken ting ville du ønske, vi andre gjorde før en henvisning af en øjenpatient?”

Jeg har samlet alle svarene til de 5 råd og du kan læse vores dygtige kollegaers svar under hvert punkt.

De 5 råd med vejledninger er:

• Flouresceinfarvning med video-vejledning
• Schirmers teartest med video-vejledning
• Beskrivelser og detaljer i journalen med en copy/paste-tekst til din journal
• Henvisning i rette tid med kardinal-symptomer, vi skal reagere på
• Send billeder til henvisningsdyrlægen – med foto-vejledning af dyrlæge Søren Rasch

1: Fluoresceinfarvning

Fluorescein er et orange farvestof, der skifter til en mere grønlig kulør i et basisk miljø. Det vandopløseligt og stærk lipofobisk. Derfor bliver det afvist af de yderste korneaepithel lipid-cellemembraner. Fluoresceinfarven binder tilgengæld til den underliggende kornea-stroma, når den kommer i kontakt.

 

Farven bruges derfor til at diagnosticere defekter i de yderste lag epithellag af kornea hvor stromaen er eksponeret.

 

Fluoresceinfarvning er nemt at udføre og det kan alle dyrlæger lave.

– Øjenpaneldyrlæge Nerry Kamstrup, Husum Dyreklinik

Fluorescein-strippen skal fugtes med eksempelvis saltvand eller sterilt vand. Spidsen af strippen skal kun have kortvarig og forsigtig kontakt med enten øvre eller nedre konjuktiva.

Du behøver kun ganske lidt farve, så du kan nøjes med dryppe en enkelt dråbe vand fra en engangssprøjte (1 eller 2 ml) på farvestrippen og suge den tilbage i sprøjten. Du kan så bruge opløsningen som øjendråber.

Vær forsigtig med at røre for meget ved kornea med fluorescein-strippen. Selv en mindre berørelse kan give falsk positiv, hvor farven binder og ligner et sår. I videoen herunder viser ‘eyevet’ en farvning, personlig synes jeg hun er lidt voldsom og jeg kan anbefale en lidt mere rolig hånd.

Strips kan blandet andet bestilles hos Kruuse (290781)

 

 

 

Tolkningen af svaret er ofte uden de store problemer. Man kan få vise informationer af måden farven binder på, men som udgangspunkt er en postiv farvning blot udtryk for en skade på epithelet – altså et ulcus.

En vigtig ekstra-note: Descement-laget under stromaen binder heller ikke fluoresceinfarven. Et dybt ulcus, der går igennem stromaen, vil altså optræde med et farveløst område midt i såret. Dette er et faresignal og kræver oftest akut henvisning.

 

En vigtig ting for dyrlægen kunne være at lave en grundig fluoresceinfarvning og eventuelt bruge koboltblå lys og foretage undersøgelsen i mørke.

– Øjenpaneldyrlæge Claus Nicolet, Farum Dyreklinik

Du kan vurdere resultatet i normalt lys, men du kan se flere detaljer, hvis du dæmper lyset og bruger lys med en blå farve.

Du kan bruge en woods-lampe (den til ringorm) eller de små led-lommelygter Orbiloc sælger sammen med Urine Off. Øjenpaneldyrlægerne bruger det blå lys i deres spaltelamper, men det er altså ikke afgørende for at lave en god flroresceinfarvning

 

De helt basale diagnostiske værktøjer som fluoresceinfarvning og Schirmer tear test udført korrekt er helt essentielle i diagnosticeringen af øjenpatienten.

– Øjenpaneldyrlæge Tommy Hardon, Haslev Dyreklinik

Nu vil jeg have dig til at gøre én ting: Skriv en reminder til dig selv og vælg bare en patient at gøre det her på i morgen.

Det er ligemeget, om du vælger én ud og tilbyder det gratis eller tager penge for det. Det vigtigste er, at du får det prøvet!

Hverken farven er strips’ene er det fjerneste farlige for øjet, så du har ingen undskyldninger.

Det nemmeste vil måske være at vælge én med lidt tåreflåd og sige: “Det tjekker jeg lige”. Nogle af følgende racer, kan du uden videre forvente at en favening er relevant:

• Fransk og Engelsk Bulldog
• Mops
• Malteser
• Cocker Spaniel
• Boston Terrier
• Cavalier King Charles Spaniel
• Lhasa Apso
• Shih Tzu
• West Highland White Terrier
• Yorkshire Terrier
• Samoyede
• Golden Retriever
• Boxer

…og jeg vil meget gerne høre om dine succeser eller frustrationer i kommentarfeltet under artiklen.

 

2: Schirmers Tear Test (STT)

En Schirmer Tear Test er basalt set blot en test af væskeproduktionen i et øje inden for 60 sekunder. Når teststrippen sættes i øjenlågskanten måler den både basal og reflektorisk tåreproduktion.

Efter 60 sekunder fjerner du teststrippen fra øjenlåget og noterer, hvor langt ud tårevæsken er trukket.

Tåreproduktionen bliver påvirket af narkose og sedation og skal derfor altid måles på vågne patienter

 

Jeg vil anbefale at man altid har prøvet at farve hornhinden og lavet en schirmer tear test. Det sidste er hyppigt glemt. Det kan godt være at man har svært ved at tolke resultatet med sikkerhed, men det giver god øvelse og det er helt fair at henvise patienten selvom man har fundet ud af at der måske er noget galt med tåreproduktionen.

– Øjenpaneldyrlæge Jens Knudsen, Evidensia Næstved Dyrehospital

 

Husk STT – men selvfølgelig ikke i tilfælde af dybe/smeltende corneasår

– Øjenpaneldyrlæge Pia Bjerre Pedersen, Dyrenes Læge og Øjenklinik

Referenceværdier for en Schirmers Tear Test er

• Under 10 mm: For lav
• 10-15 mm: Borderline
• Over 15 mm: Normal

20 mm er median-værdien.

Inflammation i/omkring øjet kan give en falsk øget værdi og tegn på irritation kan af og til findes på hunde i borderline-området.

Katte ligger ofte i den lavere ende af normal.

 

 

 

Lav altid en Schirmer undersøgelse og se altid efter fremmedlegemer under blinkhinden og se efter distichiasis som årsag til ikke-afhelende ulcus

– Øjenpaneldyrlæge Claus Nicolet, Farum Dyreklinik

 

En hund med røde øjne skal ALTID have målt tåre: Schirmers Tear Test (STT). Det kan være godt at have målt STT INDEN dyret evt. sættes på akut topical behandling og henvises videre. Ofte står klienten med en hund som de lige har dryppet for 1 time siden, og så kan vi ikke måle STT. Der skal altid være gået mindst 4 timer fra sidste drypning når der måles STT.

– Øjenpaneldyrlæge Pernille Engraff, AniCura Københavns Dyrehospital

Prøv for din egen faglige udviklings skyld at lave en schirmers tear test næste gang du har en af disse racer til sundhedseftersyn.

Du kan afgøre med dig selv om du vil tage penge for det eller gøre det gratis for din egen læring. Det vigtige er bare at du før prøvet det!

De racer, der oftest har nedsat tåreproduktion er blandt andet:

• Cocker Spaniel
• Boston Terrier
• Cavalier King Charles Spaniel
• English bulldog
• Springer Spaniel
• Lhasa Apso
• Miniature Schnauzer
• Pekingeser
• Mops
• Samoyede
• Shih Tzu
• West highland white terrier
• Yorkshire Terrier

 

Lav gerne er Schirmer Tear Test, samt en flourescein-farvning af øjet som minimun

– Øjenpaneldyrlæge Gunnar Gram, Dyrlægeteamet Sydvet

 

Og hvad så hvis du finder en hund med tørt øje? Det ligger måske lidt uden for pointen med denne artikel og du kan sikkert får god hjælp, der hvor du henviser til.

Kort fortalt handler det om at få behandlet evt. sideløbende øjenbetændelse. En eventuel underliggende årsag (som for eksempel traumer, medicinreaktion eller infektioner) skal selvfølgelig forsøges behandler.

I de fleste tilfælde skyldes tørre øjne en immunmedieret tilstand i kirtlen. I disse tilfælde kan tåreproduktionen kan stimuleres med Ciclosporin (Optimmune Vet 3,5 g er pt. eneste veterinært registrerede øjensalve i Danmark).

…jeg vil som skrevet meget gerne høre om dine succeser eller frustrationer i kommentarfeltet under artiklen. Og specielt vil jeg meget gerne høre om det, når du finder din første/næste KCS.

3: Tekst til copy/paste i din øjen-journalen før henvisning

Du kan tage teksten her under, sætte ind i din journal og bruge den som en tjekliste. Der er kun det mest gundliggende og der er intet avanceret i det.

Istedet for at afvise patienten i telefonen, så tag den ind og lav en klinisk undersøgelse og din nye øjenundersøgelser. Skriv din journal og send den så videre. Det er bedre service for klienten, der ikke skal henvises, hvis det er noget, du selv kan klare.

 

Det bedste for mig ved en henvisning er en grundig journaludskrift med forløbet i tid og især anvendt medicin.

– Øjenpaneldyrlæge Claus Nicolet, Farum Dyreklinik

 

Ved henvisning er en journal med varighed af problemet og hvilke præparater, som anvendt tidligere og evt påvirker øjet på henvisningstidspunktet.

– Øjenpaneldyrlæge Thomas Larsen Dyrehospitalet City Syd

 

 

Jeg vil også anbefale at man undersøger øjet, gerne med lupbriller eller tilsvarende og med fokal lyskilde. Dette må meget gerne foretages i mørklagt eller lysdæmpet rum. Dette letter mange gange muligheden for at se hvad der sker inden bag ved hornhinden.

– Øjenpaneldyrlæge Jens Knudsen, Evidensia Næstved Dyrehospital

En udførlig journal med anamnese, tentativ diagnose og udført behandling altid en god ide, da det giver en bedere indgangsvinkel for den dyrlæge, som modtager henvisningspatienten

– Øjenpaneldyrlæge Pernille Engraff, AniCura Københavns Dyrehospital

Her er også et eksempel fra den virkelige verden på én jeg sendte videre for ikke så længe siden:

 

 

Send en journal med klienten eller mail den. Hvis der ikke er tid til at lave en journal, så er en håndskrevet note med medicinering og udleveret medicin kærkommet

– Øjenpaneldyrlæge Pia Bjerre Pedersen, Dyrenes Læge og Øjenklinik

 

4: Henvisning i rette tid

Flere af øjenpaneldyrlægerne og specialisten giver udtryk for et ønske om at få besværlige cases henvist tidligere i forløbet.

På den ene side kan vi blive bedre til at undersøge vores egne patienter med undersøgelserne ovenfor. På den anden side skal vi også være klar til at sende dem videre, hvis vi finder noget behandlingskrævende, vi ikke skal kan få til at lykkes.

De følgende lister er blot foreslag og altså hverken obligatoriske eller udtømmende.

 

Et superficielt cornea-ulcus, der ikke responderer og heler på topikalt øjenpræparat i løbet af ca. 1 uge bør henvises til undersøgelse for disponerende faktorer som: Ektopiske cilier, disthiciasis, trichiasis, fremmedlegeme, nedsat tåreproduktion, løst cornea epithel, forværring med nedsmeltning i stromaet, granulationsvævsdannelse, ændret tryk i øjet m.m.

– Øjenpaneldyrlæge Anne Svane, Dyrehospitalet MidtVest

 

Som start vil jeg anbefale at henvise før det er for sent. Med det mener jeg, at jeg indimellem oplever at henvisningen først kommer, hvor eneste behandling der er tilbage er at fjerne øjet. Det er heldigvis ikke så tit længere at det sker som tidligere.

– Øjenpaneldyrlæge Jens Knudsen, Evidensia Næstved Dyrehospital

Udvalgte akutte øjensygdomme, der skal håndteres eller henvises hurtigt:

• Prolaps af øjet
• Abseces bag øjet og/eller pludselig smerte fra øjet
• Fremmedlegemer
• Større traumer på og/eller omkring øjet
• Kemiske eller termiske skader
• Akut uveitis
• Akut glaukom
• Pludselig synstab

 

Jeg er enig med de andre i, at tidlig henvisning er anbefalelsesværdigt.

Man kan ofte få en god ide om problemets omfang ved hjælp af få instrumenter, en grundig anamnese og systematiske undersøgelsesmetoder før man sender patienten videre.

Kontakt gerne klinikken I henviser til med et kort case summary inklusivmedicinliste i forbindelse med henvisning. Jeg oplever ofte, at klienterne ikke kan huske navne på medicin.

– Øjenspecialist Ann Refstrup Strøm, DACVO

 

 

De fleste henvisninger er cornealæsioner og dybere ulcus der ikke vil afhele og som driller – her kunne jeg godt tænke mig, at de bliver henvist efter den første uge når der ved kontrol ses, at ulcus ikke heler og at tilstanden kun bliver værre. Et superficielt og ukompliceret ulcer skal være afhelet efter en uge, ellers er der noget andet galt.

– Øjenpaneldyrlæge Claus Nicolet, Farum Dyreklinik

Subakutte og recidiverende øjensygdomme, der ofte kræver henvisning inden for en uge eller to:

• Neoplasier i eller omkring øjet
• Slag og stød
• Øjenlågproblemer som eksempelvis entropion
• Ikke-hellende korneasår
• Linseluksation (hurtig henvisning er ofte at foretrække)
• Katarakt har bedre chancer for et godt outcome ved en tidlig henvisning (kan i første omgang udredes med for eksempel urinprøve, differentialtælling og biokemisk blodprofil inklusiv frutosamin og cortisoltest for cushings)
• Uveitis

 

De fleste henvisende dyrlæger laver faktisk ganske fornuftige øjenundersøgelser. Der er undertiden nogle som af forskellige årsager får henvist for sent; men ellers gælder det om at lave en systematisk øjenundersøgelse og ikke springe over hvor gærdet er lavest.

– Specialdyrlæge i Øjensygdomme Claus Bundgaard Nielsen, AniCura Aarhus Dyrehospital

 

5: Tag billeder

For det første vil jeg gerne sende Søren Rasch en stor tak for at have givet inspirationen til dette afsnit og have skrevet størstedelen af den faglige tekst!

Dette råd nr. 5 er min favorit. Her har vi nemlig en mulighed for at uddanne os selv en patient af gangen. Med en god kollega inden for rækkevide, kan du få direkte feed back på en helt konkret case.

 

En god ting kunne også være, at sende billeder af øjenlidelser til en af paneldyrlægerne og hurtigere spørge om råd mht symptomer og behandling via telefon eller mail.

– Øjenpaneldyrlæge Claus Nicolet, Farum Dyreklinik

 

Billeder er fantastisk dokumentation i oftalmologien. Et hurtigt billede med en telefon som dokumentation ved hver konsultation kan vise sig at være værdifuld. Kan evt. sendes til dyrlægen, som der henvises til. Hvis man er i tvivl om patienten skal henvises eller blot har et spørgsmål om en patient, så ring til os – vi er der for at hjælpe 😉

– Øjenpaneldyrlæge Pia Bjerre Pedersen, Dyrenes Læge og Øjenklinik

Søren Raschs øjen-fotografi-guide

1. Sørg for at billedet er taget tæt på! Man skal normalt ikke se meget andet end selve øjet og de helt nære øjenomgivelser. Brug gerne ”makro” som indstilling. Hvis du tager billedet med en høj opløsning kan det evt. beskæres bagefter.
2. Korrekt mængde lys på øjet. Nogle gange hjælper det at slukke lyset i konsultationen og sætte et lille spotlys på.
3. Sørg for at fokus er på området, hvor forandringerne er. Dog er det svært at kunne fokusere på intraokulære strukturer.
4. Tag gerne et billede hvor huden omkring øjnene ikke er rykket under fikseringen af patienten, da entropion kan skjules på denne måde eller ektropion fremkomme. Dog er det nogle gange nødvendigt at manipulere øjenlågene for at forandringerne er synlige. Eksempelvis ved conjunctivale forandringer.
5. Nogle gange slipper man for at få refleks fra lyskilden ved at tage billedet fra en anelse skrå vinkel.
6. Det kan være svært at tage et makro billede uden rystelser. Nogle gange hjælper det at man støtter kamerahånden på hundens snude eller isse så kameraet ”følger med” hvis hunden bevæger hovedet.

Stor tak til dyrlæge Søren Rasch for denne guide!

 

Det her kan du gøre allerede nu i aften: Skriv (eller ring) til den dyrlæge du normalt henviser dine øjenpatienter til og spørg om det ville være okay, hvis du sender et billede eller to næste gang, du har en øjenpatient, du er i tvivl om.

Skriv for eksempel:

 

Ring gerne til din hevisningsdyrlæge og få en snak med vedkommende, hvis der er noget du er i tvivl om, og om der reelt er tale om en henvisning

– Øjenpaneldyrlæge Susanne Kaarsholm, Ringe Dyrehospital

 

Afslutning: Tag handling nu!

 

Du skal tage handling nu, hvis du skal have noget ud af øjenpaneldyrlægernes hjælp her. Du har måske tænk: “Spændende, men i næste uge”. Det er en farlig tanke.

Der er flere af disse øvelser du kan gøre nu. Du skal bare beslutte hvilken.

Så beslut hvilken ting du vil gøre du nu og skriv det på en lap papir!

Næste gang du får mulighed for at sætte en øjenpatient på, kan du springe ud i det. Du behøver ikke være ekspert. Du behøver ikke engang kunne stille diagnosen, men du ved nu, hvor du kan tage fat og hvordan du kan få hjælp til at blive bedre.

Rock on!

// Søren