Principper for præmedicinering (konkrete protokoller) med Kathrine Højte Dahl

Principper for præmedicinering (konkrete protokoller) med Kathrine Højte Dahl

Præmedicineringen er en vigtig del af balanceret anæstesi, da det er med til at reducere dosis af andre anæstetika og herved sænke bivirkningerne.

Abonnér gratis i iTunes
LYT PÅ SPOTIFY

Guide: Lyt nemt til podcasten på din telefon

 

Kathrine blev uddannet dyrlæge i 2012 og ansat i anæstesiafdelingen på Universitetshospitalet for Familiedyr. Her underviser hun dyrlægestuderende og udarbejder anæstesiprotokoller for hospitalet.

Kathrine gennemgår her de forskellige farmaka i præmedicinering og giver os konkrete forslag til protokoller til forskellige patienttyper.

 

Hvorfor præmedicinering?

Formålet er overordnet at skabe en grad af sedativ og angstdæmpende effekt for patienterne. Når vi kombinerer flere farmaka, kan begge effekter opnås, end hvis vi bare anvender Metadon. Desuden reducerer det stressniveauet, og gør patienten lettere at håndtere og forbedrede til operation.
Præmedicineringen er en vigtig del af balanceret anæstesi. Herved kan dosis af andre anæstetika reduceres, f.eks. kan Propofol og gas nedsættes, hvilket mindsker den vasodilaterende effekt.

 

Smertestillende

Opioider er en del af præmedicinering for at give en præventiv analgetisk effekt.Vi forsøger at undgå, at smerteimpulser sendes til nervesystemet og registreres. Herved vågner patienten ikke op med en følelse af at have haft ondt, ellers vil det kunne give en voldsom reaktion efterfølgende. Det er også nemmere, at kontrollere smerterne postoperativ, hvis vi undgår at patienten har haft ondt.

 

Opbygning af en protokol

Den mest simple protokol kan bestå af et opioid, der har god analgetisk effekt, det vil have lille negativ påvirkning af kredsløbet. Metadon en god grundsten, og herefter kan vi overveje, hvad det skal kombineres med. Er indgrebet en ikke-smertevoldende procedure, kan Butorphanol erstatte Metadon, hvilket kun giver den sedative effekt.

Når vi beslutter os for en præmedicinering skal følgende parametre overvejes for hver enkelte patient:

  • ASA score
  • Temperament
  • Race
  • Alder
  • Procedure

 

ASA Score

ASA scoren er en klassificering af patientens fysiske status inden operation. Det er et godt redskab til at udvælge farmaka til præmedicineringen. Ved en ASA Score ≥ 3, skal vi især være opmærksom på valg af farmaka til anæstesiprotokollerne.

ASA 1: Sund og rask patient

ASA 2: Mild systemisk sygdom, der ikke påvirker normal funktionen, f.eks. kontrolleret diabetes mellitus eller mild mitralklapinsufficiens.

ASA 3: Moderat systemisk sygdom, som påvirker normal funktion, f.eks. ukontrolleret diabetes mellitus eller symptomatisk hjertesygdom.

ASA 4: Alvorlig systemisk sygdom, der er livstruende, f.eks. sepsis eller hjertesvigt.

ASA 5: Moribunde patienter, der forventes ikke at overleve mere end et døgn uden kirurgi, f.eks. shock patienter.

 

Ketamin

Ketamin har smertestillende effekt og er fordelagtig, da det sænker niveauet af Propofol og gas. Det er det eneste farmaka, der er prokardiogent, dvs. at det ikke ikke påvirker kredsløbet negativ og nedsætter heller ikke hjertefrekvensen.

Ketamin er kontraindiceret ved hypertrofisk kardiomyopati (HCM) hos katte. Ellers ser Kathrine mange fordele i at anvende små koncentrationer af Ketamin (1-1,5 mg/kg). Hvis du ønsker højere dosis af Ketamin, skal man ikke kombinere med Dexmedetomidin. Ketamin kan også gives som CRI intraoperativt.

 

Benzodiazepiner

Midazolam og Diazepam er begge benzodiazepiner, og Zoletil-miksen indeholder Zolazepam, men ved IV adgang anvendes Midazolam og Diazepam. Benzodiazepiner kan vi bruge til co-inducering, herved kan vi mindske mængden af Propofol. De er skånsomme at give til patienter, hvor vi ikke vil anvende Dexmedetomidin eller Acepromazin.

 

Co-induktion

Ved co-inducering menes, at give farmaka IV inden Propofol. Benzodiazepiner og Ketamin anvender vi her. Doser afhænger af andre farmaka (0,1-1 mg/kg.) Kathrine fortæller, at det er en fordel at co-inducere med Ketamin ved TTA patienter for den analgetiske effekt, og det sænker niveauet af Propofol.

 

Acepromazin (Plegicil)

Acepromazin har god anxiolytisk effekt, men vores patienter skal være sunde og raske. Det tager lidt længere tid om at virke – ca. 30 min, derfor skal vi afvente virkningen, men det har effekt på omkring 6 timer, hvilket giver en mere rolig opvågning. Kathrine anbefaler, at anvende det til patienter, der ringe tolerere at sidde i bur eller stressede patienter.

Acepromazin har ingen antidot, og ved lave doser (0,01-0,02 mg/kg) ses sjældent problemer ved hjemsendelse.

Bivirkningerne er vasodilation, derfor skal vi være særlige opmærksomme på, om små patienter får hypotermi, og de skal holdes varme, imens de ligger i buret. Det skal ikke anvendes til kritiske patienter.

 

Dexmedetomidin

Dexmedetomidin administreres IM ofte i lave doser (2 mikrogram/kg) sammen med et opioid. Det giver en mere håndterbar patient, da det har sedativ og anxiolytisk effekt. Den maximale effekt opnås efter 15 min.

Kathrine fraråder, at anvende det til geriatriske patienter, her er det bedre at give en lille smule Acepromazin i stedet for, men vi skal være opmærksomme på, hvad det gør ved kredsløbet.

Dexmedetomidin egner sig mest til patienter med et godt kredsløbssystem, som kan kompensere for bivirkningerne, herunder vasokonstriktion og bradykardi. Blodtrykket vil stige, og pulsen falder, hvilket nedsætter cardiac output, og derfor skal Propofol også administreres langsommere, fordi det tager længere tid, inden Propofolen når op til hjernen, ellers kommer vi til at overdosere patienten, fortæller Kathrine. Fordelen er, at der er en antidot, Atipamezol.

Ved meget angste patienter kan vi overveje at give sedativ og angstdæmpende hjemmefra. Her kan anvendes, det vi kender som nytårsmedicin. Det gives transmucosal, og det er helt lave doser af Dexmedetomidin svarende til 1-2 mikrogram pr. kg. Det kan give en mere samarbejdsvillig patient, og gøre det nemmere at give præmedicinering IM, herved bliver ”overgrebet” mindre for patienten.

 

Forbedring af din protokol

Kathrines 2 råd til forbedring af din protokol:

  • Genovervej dosis. Vi skal skelne mellem sedationsprotokol og præmedicinering. Man skal gå lidt lavere i dosis ved præmedicineringen for at mindste bivirkningerne.
  • Tag gerne flere farmaka ombord på de raske patienter, det vil give en mere balanceret anæstesi.

 

Konkrete protokoller til præmedicinering

Elektiv kirurgi

Ved en elektiv operation på en sund og rask patient med en ASA score 1, vil Kathrine vælge Metadon suppleret med Acepromazin eller Dexmedetomidin. Det vil give en balanceret anæstesi, hvor vi kan sænke dosis af Alfaxalon eller Propofol til induktionen.

 

Tandpatienten

Det er ofte midaldrende til ældre mindre hunde, som skal have fjernet rådne tænder, men uden mislyde, derfor har de som udgangspunkt, det godt kredsløbsmæssigt dog med betændelse i munden.

Til mindre hunde anbefaler Kathrine at supplere Metadon med Dexmedetomidin, fordi Acepromazin kan gøre patienten kold, og sammen med en masse vand fra tandrensningen, kan det forårsage hypotermi. Efter IM administration venter man i 15 min og tager patienten ud for at lægge venekateter. Herefter co-induceres med Ketamin (1,5 mg/kg), og Propofol doseres efterfølgende til effekt. Patienten lægges på gas, og Kathrine anbefaler at anvende lokalanalgesi til store tandudtrækninger.

 

Geriatriske patienter

En geriatrisk patient defineres, som at have levet mere end 75 % af sin levealder. Til præmedicinering af ældre patienter eller patienter med kendte sygdomme, råder Kathrine til at nøjes med et opioid, f.eks. Metadon og håbe på at få IV adgang, samt co-inducere med en Benzodiazepin (0,2-0,3 mg/kg).

 

Obstruktion af blære

Patienter med obstruktion af urinveje er ofte utilpasse og moderat systemisk påvirket.

Ved ingen IV adgang anbefaler Kathrine Metadon og Acepromazin (0,01-0,02 mg/kg.), fordi Dexmedetomidin øger urin outputtet og nedsætter blodflowet til vitale organer herunder nyrerne.

Ved IV adgang fortæller Kathrine, at man kan give Propofol sammen med Fentanyl eller Metadon, hvis det er en kortvarig procedure, hvor patienten skal være smertedækket for at lægge et urinkateter.

 

Pyometra

Det er ofte ældre tæver i 7-10 års alderen evt. med feber, flåd og nedstemthed, men selvgående ind i klinikken. Det er et stort kirurgisk indgreb, der er smertevoldende, og det skal smertedækkes inden, understreger Kathrine.

Hvis vi kan få IV adgang, kan IM præmedicinering springes over, men skal vi alligevel vente på blodprøver, vil Kathrine give Metadon IM og lade det virke, derefter afvente, hvor træt patienten bliver.

Ved hurtig igangsættelse gennem IV adgang, skal vi være opmærksomme på, at patienten godt kan reagere hurtigt på medicinering, og derfor skal vi holde igen med Propofol.

Kathrines præmedicineringsprotokol til en pyometra: Metadon (0,3 mg/kg), Diazepam (0,3 mg/kg, hvis ikke meget gammel) og Ketamin (0,5-1 mg/kg, afhængig af, hvor påvirket patienten er).

Husk sideløbende analgesi.

 

Hjertepatienten

En sådan patient kan være på størrelse med en gravhund med mislyd på hjertet uden klinisk påvirkning.

Vi kan håbe, at det er en samarbejdsvillig patient, hvor den skånsomme tilgang med Metadon i venekateteret med benzodiazepiner er en mulighed. Hvis det er et meget smertevoldende indgreb, kan præmedicineringen kombineres med en lav dosis Ketamin.

Er patienten ikke samarbejdsvillig, vil Kathrine vælge Acepromazin i en helt lav dosis (0,01 mg/kg) i kombination med Metadon. Valget skyldes, at ved kontraktion af hjertet forekommer tilbageløb af blod, der giver et mindre cardiac output til kredsløbet. Dexmedetomidin vil sænke hjertefrekvensen og sænke cardiac output yderligere til de vitale organer, mens Acepromazin sænker afterloadet (modstanden), så hjertet stadigt kan få pumpet nok blod ud.

 

Nyrekatte

Til katte, der mistænkes for nyreproblemer, vil det heller ikke være ønskværdig at anvende Dexmedetomidin eller Acepromazin. Kathrine fortæller, at de kan have god gavn af Alfaxalon IM (off label) (1-2 mg/kg). Men det er kun egnet til små patienter, ellers bliver volumen for stor til IM administration.

Kathrine anbefaler Midazolam (0,3 mg/kg) og Butorphanol (0,3 mg/kg) sammen med Alfaxalon. Det giver en fin præmedicinering eller sedation til sådan en patient til enten blodprøvetagning eller anæstesi.

 

Relevante Podcast

 

Nyhedsbrev for dyrlæger

Avanceret faglig viden, fakta-ark og inspiration til dyrlæger, der vil udvikle sig uden at det bliver på bekostning af familien og tiden med patienterne i klinikken. Tilmeld dig nyhedsbrevet og få: - Interviews med fag-eksperter - Hurtige fiduser til en mere effektiv hverdag - Inspirerende historier fra andre dyrlæger som os

X