Katarakt standard of care for den alment praktiserende dyrlæge med Ann Refstrup Strøm

Katarakt standard of care for den alment praktiserende dyrlæge med Ann Refstrup Strøm

Ann Refstrup Strøm er på nuværende tidspunkt Danmarks eneste internationale øjenspecialist (DACVO). Hun startede sidste år Nordic Veterinary Eye Specialist, hvor hun modtager henviste øjenpatienter og udfører alle former for øjenkirurgi.

Abonnér gratis i iTunes
LYT PÅ SPOTIFY

Guide: Lyt nemt til podcasten på din telefon

I dag snakker vi om, hvad vi skal være opmærksomme på hos patienter med katarakt (grå stær), og hvad vi kan gøre i almindelig praksis for at hjælpe de her patienter bedst muligt, inden vi henviser til en øjenspecialist.

Ann var også med i podcast nr. 46, hvor vi talte om anisocoria (forskellig pupilstørres). Du kan høre podcasten her… 

 

Derfor er det vigtigt at holde øje med katarakt patienter

Katarakt er en betegnelse for uklarheder i linsen, som kan medføre smerte, ubehag i øjet og synsnedsættelse.

Katarakt giver i sig selv ikke smerte, men det kan give alvorlige følgetilstande som linse induceret uveitis, glaukom (grøn stær) og fibrosering af kammervinklen.

Ann forklarer, at linsekapslen er dannet før immunsystemet, og derfor er linseproteinerne ukendt for immunsystemet. Ved katarakt vil proteiner fra linsekapslen lække ud i kammervæsken og som resultat at det, kommer der inflammation i øjet.

I takt med, at katarakten udvikler sig, tiltager inflammationen, og så lækker flere proteiner ud i kammervæsken, hvilket resulterer i linse induceret uveitis.

Jo tidligere vi fanger patienterne og får startet antiinflammatorisk behandling, desto bedre er succesraten for en evt. operation.

 

Retroillumination – den bedste måde at se efter katarakt

Ann fortæller om en teknik, der hedder retroillumination, som er en hurtig måde at undersøge for katarakt. Det er en simpel teknik, men den kræver selvfølgelig lidt øvelse.

Alle hunde har et tapetum under deres retina (nethinden), som er en reflekslignende struktur. Og når man lyser dem i øjnene, kommer der en grøn/gul/orange refleksion tilbage.

Når du undersøger for katarakt, tager du en almindelig lyskilde, slukker/dæmper lyset i undersøgelsesrummet, lyser patienten i øjet lidt fra siden og prøver at få en refleksion fra retina. Hvis der er en “skygge” for lyset, der kommer tilbage, har patienten katarakt.

Hvis du skal udvide pupillen, skal du lige tjekke, at trykket er fint og der ikke er tegn på linseluksation eller andre ting, der gør, at du ikke skal udvide pupillen, siger Ann. Mange gange er det dog ikke nødvendigt at udvide pupillen, så start bare med at lyse patienten i øjet.

 

Aqueous flare kan være tegn på inflammation og uveitis

Aqueous flare er en engelsk betegnelse, der refererer til øget protein og cellulært debris i det forreste øjenkammer.

Ann forklarer, at kammervæsken i øjet er et ultrafiltrat fra blodet, som er relativ fri for proteiner og celler, så det er klart og man kan se igennem det.

Men når der er inflammation i øjet, vil de små blodkar lække proteiner og celler, og det vil gøre kammervæsken mere uklar, forklarer Ann.

Cornea (hornhinden) og linsen er fyldt med proteiner, og de vil reflektere en masse lys og fremstå hvide, når du lyser på dem. Men selve kammervæsken vil være helt sort. Hvis der er celler og proteiner i kammervæsken, kan du se, at det “flyder” rundt inde foran linsen.

Det krævet et fokalt lys eller spalte lys og et helt mørkt rum, når du skal kigge efter aqueous flare. Man bruger en effekt, der hedder Tyndall effekten.

Ann sammenligner denne effekt med lyskeglen fra projektoren i en biograf, der lyser op i mørket, så man kan se støvet, der hvirvler rundt i luften. På samme måde vil du kunne se celler og proteiner, der flyder rundt i den mørke kammervæske

 

Hvad er det for en patient, vi ofte møder med katarakt?

Ann fortæller om 4 overordnede grupper af patienter, vi skal være opmærksomme på.

1. Patienter med diabetes

Vi ved, at næsten alle hunde med diabetes får katarakt. Det er bare et spørgsmål om tid, siger Ann.

Diabetes patienter får grå stær pga. influx af væske i linsen. Det sker fordi den sukkermetabolisme, der normalt sker i linsen, bliver mættet. Og overskydende glukose resulterer i, at der bliver dannet sorbitol, som giver en osmotisk effekt og trækker vand ind i linsen.

Man kan se meget vha. retroillumination, men diabetisk katarakt kan progrediere ret hurtigt. Derfor er det altid en god ide at henvise disse patienter til en øjenspecialist tidligt i forløbet. Det giver en bedre mulighed for at planlægge forløbet og forberede ejer.

2. Ældre patienter

Ældre hunde får som regel mindre grå stær, som typisk ikke progredierer, så de skal opereres.

Ann foreslår, at vi gør det til en del af rutinen også at kigge i øjnene ved seniortjek. På den måde kan vi være på forkant og fange dem tidligt.

Vi skal dog være opmærksomme på nukleær sklerose, som ofte bliver fejlfortolket som katarakt. Nukleær sklerose er en kondensering af linsen, og det er ikke farligt, da der ikke bliver frigivet proteiner på samme måde som ved progredierende katarakt. Du kan lære meget mere om, hvordan du differentierer de to tilstande i podcasten her…

 

3. Hunderacer med arvelig katarakt

Katarakt kan være arvelig betinget, og optræder i flere racer som f.eks. labrador, pudler og boston terriers.

Mange af disse bliver opdaget ved øjenlysninger i forbindelse med avl, men det er ikke alle, der vælger at få lavet en øjenlysning.

De arvelige katarakter kan være lidt sværere at opdage, fordi de ofte er asymmetriske, siger Ann.

Typisk starter katarakten i ét øje og kommer først senere i det andet. Mange gange begynder hundene først at få synsbesvær, når nr. 2 øje får problemer – og så er det ikke sikkert, at øje nr. 1 er en god kandidat til operation.

 

4. Hunde med traumer i øjen- og hovedregionen

Disse patienterne kan få sekundær katarakt og inflammation i øjet.

 

Hvad kan vi gøre i almindelig praksis for at hjælpe katarakt patienter?

Det er os praktiserende dyrlæger, der ser patienterne og stiller diagnoserne først, og vi kan gøre meget for at forebygge problemer og forhindre sequelae efter katarakt, siger Ann.

Du kan se meget med retroillumination, men hvis du er i tvivl om noget, er det en god ide – uanset graden af grå stær – at tilbyde en henvisning tidligt i forløbet, så patienten kan blive undersøgt grundigt.

Vi skal fange patienterne tidligere, og så skal vi tidligt i forløbet tage en snak med ejerne og forberede dem på en eventuel operation. 

Det er ikke sikkert, at ejer er interesseret i en operation. Den er dyr og kræver dedikerede ejer, der er villige til at give dråber og komme til kontroller, siger Ann.

Hvis en operation ikke kan komme på tale, skal vi som det mindste starte antiinflammatorisk behandling.

Behandlingen af katarakt afhænger af graden

Ann fortæller, at man inddeler grå stær i fire grader: Incipient, immatur/inkomplet, matur/komplet og resorberende.

  • Incipient katarakt: Mindre end 15% af linsen er afficeret. Forandringerne er ret små, men de kan i teorien også resultere i linse induceret uveitis. Ann siger, at hun ikke altid starter disse patienter på antiinflammatorisk behandling. Sommetider monitorerer hun bare og ser, om det udvikler sig.
  • Inkomplet/immatur katarakt: Over 15% af linsen er afficeret, men hunden kan stadig se. Ann anbefaler, at man starter antiinflammatoriske øjendråber på disse patienter. Hvis der ikke er tegn på uveitis, starter hun dem ofte på NSAIDs dråber som f.eks. voltaren, voltabak eller nevanac. Et enkelt studie viser, at hvis patienten har været på steroider før en kataraktoperation, er der øget risiko for trykstigning.
  • Komplet/matur katarakt: Hunden kan ikke længere se, og vi kan ikke se fundus. Det er ofte i dette stadie, at ejeren lægger mærke til, at der er noget galt. Hvis vi ikke behandler her, udvikler de sig til resorberende katarakt.
  • Resorberende katarakt: Der lækker så mange proteiner, at linsen skrumper, og det er associeret med meget inflammation. Hvis man når til dette stadier uden at lave operation inden, er der markant øget risiko for trykstigninger (grøn stær) i forhold til, hvis man opererer inden.

 

Kirurgisk behandling af katarakt

En kataraktoperation er den eneste behandling, der kan give et blindt dyr synet tilbage.

Når man opererer, vil man gerne operere mellem inkomplet og komplet, fordi der ikke er for meget inflammation, men synet er påvirket.

Hvis ejer er åben over for en operation, kan du med fordel starte antiinflammatorisk behandling, inden du sender patienten afsted til en undersøgelse hos en, der opererer for katarakt. Også selvom de ikke er helt blinde endnu.

Jo bedre patienten er blevet behandlet med antiinflammatoriske midler inden operation, desto bedre er succesraten for operationen.

Antiinflammatorisk behandling af følgesygdomme

Hvis ejer ikke er interesseret i en operation, er det med at holde inflammationen under kontrol. I mellemtiden kan ejer genoverveje, om det er værd at se en øjenspecialist – og om det er noget, de er interesseret i, hvis dyret mister synet.

Vi skal som det mindste igangsætte behandling af linse induceret uveitis. Men inden du giver topikale antiinflammatoriske dråber, skal du lige tjekke, at øjet er fluorescein-negativt. Hvis det er positivt, kan du starte systemisk antiinflammatorisk behandling.

Behandling med antiinflammatoriske dråber er livslang. Det gælder uanset, om man opererer eller ej, for der vil altid være uveitis. Men som regel kan man trappe ned i dosis, når hundene er blevet opereret.

På sigt kommer der mere inflammation, og så skal vi op i steroider, for at kunne håndtere inflammationen. Med tiden vil der også komme øget risiko for trykstigning, og når vi ikke længere kan behandle med tryksænkende dråber, skal ejer være klar til at fjerne øjet.

 

Fjernelse af øjet

Ann fortæller, at hun har 2 mål med sine patienter: 1) de skal kunne se og 2) de skal være smertefrie.

Men nogle gange er det ikke muligt at – enten pga. sygdommen eller pga. ejers økonomi. Og så må man gå på kompromis med synet

Ann siger, at hunden ikke har brug for et øje, den ikke kan se med og som gør ondt. Og et smertefuldt, blindt øje bør blive fjernet.

Hvis ejer ikke har mulighed for at fjerne øjet, skal aflivning komme på tale.

 

Relevante links

 

Relevante podcasts

 

Nyhedsbrev for dyrlæger

Avanceret faglig viden, fakta-ark og inspiration til dyrlæger, der vil udvikle sig uden at det bliver på bekostning af familien og tiden med patienterne i klinikken. Tilmeld dig nyhedsbrevet og få: - Interviews med fag-eksperter - Hurtige fiduser til en mere effektiv hverdag - Inspirerende historier fra andre dyrlæger som os

X