Guide til fraktur typer: Skinne, søm eller blød forbinding?

Den Engelske Dyrlæge Damian Strudwick hjælper os igennem de mange typer knoglefrakturer, og hvordan de skal vurderes. Hvordan skal vi vurdere de forskellige typer af knoglefrakturer.

---

Damian har specialiseret sig i bløddels- og ortopædisk kirurgi, som han udøver gennem sin mobile kirurgiske henvisningsklinik – Den Engelske Dyrlæge. Han gennemgår her forskellige frakturer, og hvordan vi skal håndtere dem akut med røntgen, forbinding og evt. henvisning.

Er en fraktur akut?

De fleste frakturer kan vente op til en uge, hvis de er stabiliseret korrekt, fortæller Damian, men få frakturer skal opereres hurtigt, derfor er det vigtigt at vide, hvilke. Især de åbne, lednære og Salter Harris fraktur skal korrigeres inden for få dage. 

Billeddiagnostik

Røntgen er første valg, men det kan være svært at visualisere frakturer, der ligger i forbindelse med led, f.eks. carpus eller tarsus. Har du mistanke om frakturer tæt på carpus eller tarsus, informerer Damian, at der ofte er behov for at henvise til CT. Derudover understreger han også, at vi skal være omhyggelige med røntgenbillederne, for fissurer kan let overses.

Send gerne røntgenbillederne til en ortopæd for second opinion, tilråder Damian, de kan rådgive om evt. operation og omkostningerne heraf. En fraktur kan koste alt i mellem 6.000-20.000 kr., hvis hunden ikke er sygeforsikret kan prisen være vigtig for det videre forløb for patienten. 

Operation eller forbinding?

En gips eller skinneforbinding er ikke nok til langt de fleste frakturer, forklarer Damian, fordi vi ikke kan bede patienten om at holde sig i ro eller ikke vægtbære. Forbindinger kan heller ikke modvirke rotation i benet, da vores patienter ikke har tommelfingre, som humant ellers bliver placeret i en vinkel til resten af gipsen, for at forhindre det. Derudover skal forbindingen ofte sidde på i lang tid, hvilket giver øget risiko for trykskader.

I nogle områder med flere knogler, f.eks. metacarpalknogler eller antebrachium, kan vi nogle gange nøjes med en forbinding, men når frakturerne er igennem alle knogler i området, kræver det en operation.

Med frakturer f.eks. udelukkende på radius eller ulna, og tibia eller fibula, kan heling ofte lade sig gøre med en skinneforbinding.

Ved for meget bevægelse i frakturlinjen forsinkes afhelingen, og der vil være risiko for dannelse af et skævt ben eller falsk led med brug af forbindinger i de forkerte situationer. Der må kun være maks. ”mikro”bevægelser over frakturen, som også kan medvirke til en hurtigere callusdannelse – en bro over frakturen. Det kan være brugbart i nogle tilfælde.

Ekstern fiksation giver mere bevægelse end intern fiksation med plader og skruer, og danner derfor mere callus. Med intern fiksation vokser knoglerne sammen ofte på en anden måde med minimal eller ingen callusdannelse

Forbinding

Efter røntgenbillederne er vurderet, skal en skinneforbinding normalt lægges hurtigst muligt og gerne under sedation. Målet med forbindingen er, at den skal ligge i et par dage uden at give tryksår indtil en evt. operation eller genvurdering af en ortopæd.

Forbindingen skal lægges fra tæerne og op over det næste led proximalt for frakturen. Hvis man ikke er tryg ved det, anbefaler Damian, at sætte patienten i et bur, herved sker der ikke yderligere skade. Ligeledes ved brud på humerus eller femur kan det være en fordel at komme patienten i et bur i stedet for at forsøge med en forbinding, som ellers skal lægges hele vejen rundt om kroppen. Damian tilbyder også at komme ud på din klinik og undervise i den rette teknik.

Damian foretrækker en skinneforbinding fremfor en Robert Jones, da en Robert Jones forbinding kan være vanskelig at udføre optimalt. Forbindingen skal lindre smerte med det samme og sørge for, at der ikke forekommer yderligere skade på bløddelsvæv og knogle. Patienten kan i nogle tilfælde gå hjem i et par dage med forbindingen, til kirurgen er klar til operation. 

Smertelindring

Vi skal sikre god smertelindring – gerne multimodal smertebehandling med NSAID, og evt. gabapentin, pregabalin eller opioider. Det skal lindre i den akutte fase og forløbet op til en operation. 

Inddeling af frakturer

Her er en oversigt over de forskellige typer frakturer beskrevet i podcasten. Tabellen inkluderer også specifik information om behandling og prognose for hver type.

Frakturtype	Beskrivelse	Behandling	Prognose
Lednær fraktur	Frakturer tæt på eller gennem ledbrusken. Kan føre til trykændringer og risiko for artritis.	Nøjagtig approximation og hurtig behandling vigtig. Osteotomi kan være nødvendig.	Tidlig og præcis behandling er afgørende for at undgå langvarige komplikationer.
Salter-Harris fraktur	Involverer vækstlinjen hos unge dyr.	Hurtig operation nødvendig for at undgå vækstforstyrrelser og potentielt behov for osteotomi.	God prognose uden vækstforstyrrelser, hvis behandlet hurtigt og præcist.
Diafyse fraktur	Fraktur midt på knoglen. Kan være kompliceret ved flere brudstykker.	Indsættelse af plade, eventuelt flere implantater og kombination af fikseringsteknikker.	Stabilisering og korrekt fiksering nødvendig for god heling.
Tåfraktur	Oftest stabil og heler uden operation, men kan i sjældne tilfælde kræve tåamputation.	Pakning af tåen, smertelindring, eventuelt operation hvis frakturen er ustabil.	God heling forventes, men kan give problemer senere, som kræver yderligere indgreb.
‘Greenstick’ fraktur	Går ikke helt igennem knoglen, men kan risikere at knække helt.	Behandling med skinneforbinding og ro.	Kræver opmærksomhed og nøje overvågning, men oftest gode resultater med korrekt behandling.
Spinalfraktur	Tager tid og kan være omkostningsfuld, med varierende grad af genoptræning og operationer.	Langvarig genoptræning, mulige operationer, MR- eller CT-scanning for fuld vurdering.	Prognosen er variabel og afhænger af skadens omfang og svaghed i bagbenene.

Lednær fraktur

De lednære frakturer skal laves hurtigt inden for et par dage. De kan være tæt på leddet eller gå igennem ledbrusken. Skader på ledbrusk kan aldrig afhele perfekt, da der dannes en anden form for brusk, som giver en trykændring over ledoverfladen. 

Sådan en fraktur skal approximeres så præcis som muligt for at formindske risikoen for gigt. Jo længere tid vi venter med korrektion, jo mere fibrose og granulationsvæv dannes, hvilket gør det svært at få perfekt approximation. 

Det kan være en kostelig operation, der kan kræve osteotomi, for at komme ind i leddet. For afhelingen gør det ikke en stor forskel, det tager 6-7 uger, forklarer Damian. 

Salter Harris fraktur

Salter Harris frakturer dækker over flere forskellige frakturer, som involverer vækstlinjen. Det er derfor også kun hos unge dyr, vi ser denne type fraktur, og den afheles hurtigt, derfor kræver det også en hurtig operation for korrektion, for at undgå at frakturen skal åbnes op igen.

Ved skade på epifysen, kan skæv vækst fremover forekomme, derfor er der risiko for behovet for en korrektiv osteotomi, når hunden er udvokset. De fleste tilfælde har dog en god prognose uden vækstforstyrrelser, hvis det rettes hurtigt og præcist af en erfaren kirurg. 

Diafyse fraktur

Diafyse frakturer er fraktur midt på knoglen. Vi ser dem tydeligt på røntgen eller klinisk med et ben, der dingler. Ofte kan vi nøjes med indsættelse af en plade på knoglen, hvis det ikke er en stor fissur eller spiralfraktur. 

Mere komplicerede brud på diafysen, f.eks. spiral eller komminut fraktur, der består af flere end to brudstykker, kan kræve flere implantater, for at have nok fikseringspunkter i knoglen. Ved kombinering af flere fikseringsteknikker, får vi ofte det bedste resultat. 

Ovenstående frakturtyper ændrer ikke, hvordan vi skal tilgå patienten i den akutte fase, men omkostningerne kan nogle gange være større, og det skal ejer informeres om. Det er ikke en akut fraktur som tidligere nævnte, derfor kan en god skinneforbinding stabilisere bruddet frem til operationen. 

Tåfraktur

Det er ofte frakturer, der har en god heling uden operation. I sjældne tilfælde kan de dog give problemer senere hen, hvor i sidste ende kan en tåamputation foreligge for at lindre gigtsmerter.

Vi kan mange gange nøjes med at pakke tåen ind og give god smertelindring. Er den ustabil i de kollaterale ligamenter eller lednær, skal man nogle gange overveje en operation. Ved brud i de metatarsale eller metacarpale knogler, hvor mere end to er fraktureret, vil Damian gerne operere og indlægge søm i knoglemarven. De kan også behandles med skinneforbindinger, men det er mere ustabilt og der er større risiko for komplikationer.

’Greenstick’ fraktur

En rigtig ’greenstick’ fraktur går ikke helt igennem knoglen, men de skal tages alvorligt, da der risiko for, at de knækker helt over. Den type af fraktur kan vi ofte behandle med en skinneforbinding, hvis patienten holdes i ro. Damian understreger vigtigheden af gode røntgenbilleder, da sådan en fraktur nemt kan snyde os. 

Spinalfraktur

Spinale frakturer tager tid og er omkostningsfuldt for ejer, og det er ikke sikkert, at patienten kommer sig fuldstændigt. For fuld visualisering af skaden skal vi henvise til MR- eller CT-scanning. Det kræver en lang periode med genoptræning og operationer. Jo mere svaghed, parese eller lammelse patienten har i bagbenene, jo dårligere er prognosen, og hvis det kan behandles, jo længere tid tager den om at komme sig. 

Den mobile henvisningskirurg

Damian er en mobilkirurg, der har specialiseret sig i bløddelskirurgi og ortopædi. Han kører ud til dyreklinikker, hvor han udfører specialiserede og avancerede operationer, hvorefter klinikken kan beholde sin patient. Det er et koncept, som foregår i udlandet, men er helt nyt i Danmark.

Han har sit eget udstyr, men skal låne operationsstue, anæstesimedicin og anæstesiapparat. Herved skal klienten heller ikke køre langt med en smertepåvirket hund eller kat, og I har ingen konkurrence. Damian takserer dyreklinikken for sin tid, og klinikken takserer selv klienten sammen med et beløb for deres egne omkostninger.

Damian tager det fulde ansvar for patienten før, under og efter operationen. Læs mere om det på Damian’s hjemmeside.  

Relevante links

Relevante podcasts:

• Nøglen til frustrerende forbenshaltheder med Claus Sloth
• Er osteosarkom altid en dødsdom? med dyrlæge Anne Sørensen
• Medicinsk eller kirurgisk behandling af rygpatienter med Ken Lindeblad

Damian’s informationer: 

• Den Engelske Dyrlæges hjemmeside
• Damian’s E-mail
• Tlf. nr. 6126 7617
• Den Engelske Dyrlæges Facebook: https://www.facebook.com/denengelskedyrlaege/