De vigtigste parametre i narkoseovervågning med Stephen Cital

End-tidal CO2 (EtCO2), MAP tryk, temperatur og blodtryk i øvrigt er de vigtigste parametre til narkose-monitorering, fortæller Stephen Cital.

---

Stephen er RVT (Registered Veterinary Technician) i Californien, USA, hvor han arbejder som anæstesiolog på et dyrehospital. Stephen er efteruddannet i anæstesi, hvilket han underviser i. Derudover er han medadministrator af Facebook gruppen “Veterinary anesthesia nerds”.

Grundlæggende er monitorering af alle anæstesipatienter det samme, også selvom du ikke har dyre monitoreringsmaskiner, siger Stephen.

EtCO2

EtCO2 eller kapnografi er måling af CO2-koncentration i slutningen af hver udånding.

Det er en vigtig parameter, der fortæller noget om kvaliteten af vores anæstesi og ventilation samt den hæmodynamiske udvikling. Når vi ser et fald eller en stigning, kan det være indikativ for blodtryksfald, måske ser vi det endda før på EtCO2 end på den non-invasive blodtryksmåler.

Hvis CO2–niveauet overstiger det normale (35-45 amerikanske værdier), kan det skyldes, at vævene ikke iltes godt nok, eller at patienten ikke får nok O2.

Kommer CO2 over de 50 (amerikansk værdi), kan CO2 virke som anæstesigas, og få patienten dybere ned i sin anæstesi. Stephen fortæller, at vi skal hjælpe de patienter med at komme af med CO2. Hvis ikke de er sat på ventilator, så anvend evt. en Ambu-pose eller anden manuel ventilation. Høje niveauer af CO2 ændrer pH i blodet, så det bliver mere surt, hvilket er problematisk i forhold til patientens fysiologiske processer og lægemidlernes virkning.  

Temperatur

Det er meget enkelt, men vitalt for patienten. Vi skal forsøge at holde dyrene varme eller ved normal temperatur under anæstesi. Kropstemperaturen har betydning for patientens metabolisme og anæstesimidlernes farmakokinetik. Store udsving i kropstemperatur, vil give udsving i pH-værdien, og det kan også ændre, hvordan vores lægemidler virker.

Hvis du har problemer med, at dyret ikke ligger godt i anæstesien, kan det skyldes, at patienten er for kold, forklarer Stephen. Hvis patienten er perifer kold, vil du have vasokonstriktion perifert, herved vil såret heller ikke hele ligeså godt, desuden vil du forlænge anæstesien, da dyrets udskillelse af lægemidlerne er nedsat.

Det er også smertefuldt og ubehagelig for patienten at være kold, når de vågner.

Blodtrykket inkl MAP tryk

Blodtrykket skal være stabilt, så vitale organer og vævene kan iltes tilstrækkeligt.

Hvis hjertefrekvensen er lav, anbefaler Stephen, at du altid kigger på blodtrykket. Er blodtrykket normal, skal du ikke være så bekymret for hjertefrekvensen, fordi hjertet pumper nok til at holde blodtrykket oppe. Et godt blodtryk betyder dog ikke nødvendigvis, at vi har en god perfusion. For de fleste af tilfældene gælder det.  

Blodtryksmonitorering er især essentiel for katte med nyreproblemer. Vi skal være opmærksom på, at de katte ikke får hypotension under anæstesi, da det vil påvirke en allerede skadet nyrer negativt. Her kommer temperaturen ind igen, for hvis du holder katten varm, vil dine anæstesimidler virke optimalt, og du kan skrue ned for gasanæstesien og dets negative effekt på kredsløbet.

Stephen anbefaler at komme den non-invasive blodtrykscuff på forbenet, da det er tættest på hjertet. ”Halen” af cuffen skal være på den mediale side eller over arterien, der vil den være mest sensitiv.  Du kan også komme den på halen, da aorta descendens ligger tæt på uden alt for mange forgreninger, herved mister vi ikke så meget tryk. Hvis du kommer cuffen på bagbenet, skal du komme den på tarsalregionen. Du kan bruge lidt tape for at holde cuffen på eller vetflex løst omkring, så cuffen kan puste sig op, ellers påvirker det vores måling.

Din monitoreringsmaskine vil vise MAP, systolisk og diastolisk blodtryk.

MAP = ”mean arteriel pressure” og det er defineret som gennemsnitstrykket i arterien hos patienten under en hjertecyklus (systole og diastole). Stephen fortæller, at den skal ligge på 60-70 mmHg, Det er en god indikator for perfusionen af de vitale organer.  

Stephen mener, at det diastolisk tryk bliver overset, da det fortæller om blodet kommer tilbage til hjerte og lungerne. Det diastoliske tryk skal være over 40, hvis den kommer under 40, skal vi reagere. Nogle gange vil vi kunne se ændringer på det diastoliske tryk, inden vi ser det på det systoliske.

Det systoliske tryk skal gerne være over 100 mmHg. Nogle monitorer viser kun det systoliske tryk, så hvis den er over 100 mmHg, må vi gå ud fra, at det diastoliske tryk og MAP også er normal.

Hvad du skal gøre, når din patient pludselig får hypotension:

• Tjek om tallet på monitoren er rigtigt
• Undersøg om cuffen sidder rigtig
• Skru ned for gasanæstesien, da det forårsager kredsløbsdepression
• Evt. giv mikrodosis af ketamin, dexdetomidin eller opioider, så det er muligt at skrue ned for gassen.
• Hvis patienten var lidt dehydreret, kan det hjælpe at give en bolus med 5 ml pr. kg krystalloid væske eller øge IV væskeinfusionen.
• Hvis det er en længere operation, kan man bruge en vasopressor agent og inotroper for at øge blodtrykket.

Stephen kører MAP hver andet minut, og er patienten kritisk, laver han en invasiv blodtryksmåling.

SpO2

SpO2% bruger vi til at overvåge iltmætningen non-invasivt. Stephen fortæller, at pulsoximeteret har udviklet sig, og du kan anvende kurverne til at se udviklingen i patienten tilstand.

Mange firmaer er begyndt at lave flade sensorer, der ikke er en klips, herved kan sensoren anvendes andre steder end på tungen, f.eks. i et område på halen. På den måde undgår du klips i munden på f.eks. tandpatienter.

Stephen går altid efter at få 100% iltmætning. Han siger, at den mindst skal over 95-96%. Stephen vil flytte rundt på måleren for at sikre, at den måler rigtig og ikke giver et for lavt tal.

Selvom pulsoximeteret viser 100%, kan det faktisk være falsk, fortæller Stephen. Sensoren måler alt oxyhæmoglobin, altså alle typer af hæmoglobin med oxygenmolekyle bundet. Problemet med det kan være, hvis patienten har dyshæmoglobin, der holder på oxygenet, og ikke frigiver det til vævet. I forbindelse med paracetamolforgiftninger ved f.eks. kat, vil der forekommer methæmoglobin, der ikke binder ilt. Derfor skal vi ikke stole hovedløst på maskinerne, men tænke os om.

Hvad skal du kigge efter, hvis SpO2 ikke er over 95%?:

• Hvad er kropstemperaturen. Hvis patienten er kold, vil det medføre vasokonstriktion. Måske får de vitale organer 100% iltmætning, mens det perifere system ikke gør.
• Bevæg sensoren omkring for at finde et bedre iltet væv f.eks. genitaler eller basis af tungen.
• Prøv evt. med en anden monitor.
• Dæk sensoren til, meget stærkt lys kan også påvirke sensoren.

Lægemidler, der påvirker perfusionen

• Dexdetomidin forårsager perifer vasokonstriktion, derfor vi kan godt forvente, at perfusionen er dårligere perifert.
• Opioider giver vasodilatation, derfor skal vi ikke se nedsat perfusion af det perifere væv.
• NSAIDs ser vi ingen effekt af.
• Lidokain/bupivacain kan påvirke perfusionen, hvis man sætter sensoren meget tæt på lokalbedøvelsen.

Perfusion index (PI) kan du også nogle gange se på din monitoreringsskærm. Stephen siger, at vi ikke har særlig meget evidens for, hvad tallet skal være hos dyr, men humant vil vi gerne have, at den skal være 3 eller højere. PI fortæller noget om pulskvaliteten i det perifere væv, dog er der flere faktorer, der kan påvirke den, især placering af sensoren.

EKG og hjertefrekvens

Mange monitoreringsmaskiner viser hjertefrekvens og EKG.

Går hjertefrekvensen ned, skal vi begynde at overveje, om vi skal skrue ned for gasanæstesien. Får patienten takykardi, kan det være tegn på hypovolæmi, og patienten skal have mere IV væske eller bolus for at øge perfusionen.  

Kig først på monitoren – tror vi på det tal, den viser? Kig på patienten og brug alle dine sanser. Tjek tungefarve, kapillærfyldningstiden og temperaturen. Hvis du er meget bekymret, kan du give en mikrodosis af ketamin eller dopamin for at øge blodtrykket.

For at optage EKG, kan vi sætte elektroder uden på dyret eller komme den i esophagus. Dem til esophagus kan også virke som et esophagusstetoskop og temperaturmåler. Du skal begynde at blive bekymret, hvis du ikke ser det normale udseende af EKGet. Fejler hjertet noget, er der atrieproblemer eller præmature ventrikulære kontraktioner, skal der måske mere væske eller smertestillende til.

Stephen fortæller, at du kan anvende atropin 0,02 mg/kg, IV ved de fleste abnormaliter, undtagen takykardi og idiopatisk ventrikulære takykardi. Ved længere procedurer giver Stephen det subkutant eller intramuskulært for at få virkningen til at holde længere. Halveringstiden for atropin er 30 min.

Sidste råd fra Stephen  

Stephen understreger, at balanceret præmedicinering og protokoller er vigtig for god anæstesi, herved anvender vi mindre lægemiddel til induktion og gasanæstesi. Det har stor påvirkning på perfusionen og hjertefunktionen, og de tal vi ser på monitoren.

Relevante links

• Facebookgruppe: facebook.com/groups/veterinaryanesthesianerds
• Stephens hjemmeside: stephencital.com
• Veterinary Anesthesia Nerds Symposium

Relevante podcasts

• Protokol: Genkendelse og behandling af hypotension
• Injektionsanæstesi til katte – 2 opskrifter med Carsten Grøndahl
• Bedre smertebehandling før og efter narkose og operation med Tasha McNerney
• Anæstesiprotokol til kejsersnit hos hunde med Johannes Fogh
• Smertebehandling i praksis med Helle Harding Poulsen, dyrlæge, PhD
• Præmedicinering til anæstesi: Principper og konkrete protokoller med Kathrine Højte Dahl
• Præ-anæstetisk test: God faglighed eller blot fordyrende spildtid med Hilarie Jerauld