Otitis externa hos hund: Diagnose og behandling

Otitis externa er en meget almindelig sygdom hos hunde. Dyrlæge Rikke Nyeman fra Husum Dyreklinik giver i denne podcast en praktisk guide til diagnosticering og behandling af otitis externa hos hund. Her er dyrlæge Rikke Nyemans tilgang til otitis externa hos hund (øregangsbetændelse). Hun fortæller, hvordan man stiller diagnosen og starter behandling…

---

Rikke siger, at det kan være svært at nå det hele i én konsultation. Hun har nogle konkrete råd til, hvordan du kan strukturere konsultation og kontrol af otitis externa, så du alligevel kan nå det.

• Aftal altid en tid til kontrol, inden klienten går fra klinikken
• Vælg de relevante informationer ud, så klienten kan huske det mest relevante lige nu, og du får mulighed for at forklare alle detaljer.
• Aftal et samarbejde med sygeplejersken, så hun farver præparatet, mens du snakker færdig med klienten.
• Brug kun ét objektglas og lav kun én stribe ørevoks fra hvert øre

Anamnesen ved udredning af otitis externa hos hund

Rikke siger, at du kan have fokus på tidligere dermatologiske problemer, da hovedparten af øreproblemer og øregangbetændelser hos hunde stammer fra allergier. Informationer om hundens livsstil og hverdag kan også være gode i den sammenhæng.

Spørg gerne direkte til udvalgte områder på kroppen: Slikker eller bider den poter? Kører den på numsen?

Spørg også til, hvornår det startede.

(Mit eget hint: Spørg til, hvornår ejer ”bemærkede problemet første gang”. Det giver oftere et mere ærligt svar og informationer om opstartsfasen frem for, at ejer forsøger at gætte på, hvornår det startede.)

Rikke foreslår også at bede ejeren om at graduere kløen på en skala fra 1 – 10, så du kan følge udviklingen og samtidig får en fornemmelse af, hvor generende ejer synes, problemet er.

For katte er det desuden godt at spørge til symptomer fra luftvejene, da polypper og ascenderende infektioner er hyppige.

En grundig anamnese er vigtig, når man har en hudpatient, og der er nogle helt essentielle elementer, der skal indgå. Klik her og hør podcasten eller læs artiklen om en bedre dermatologisk anamnese…

Undersøgelse for otitis externa hos hund

Lav først en klassik klinisk undersøgelse med fokus på huden. Se i poter, under forben, på maven og under halen.

Du kan også lave en udførlig neurologisk undersøgelse, men notér dig som minimum: Hoved- og ansigtssymmetri, pupilstørrelsen, blinkhinden og menace-respons.

Rikke har desuden en vigtig pointe: Bemærk også om hunden kan høre.

Palpér desuden øregangen udenpå for at vurdere, hvor meget ødem, fibrose og/eller kalcifikation der er i området.

Huden i øregangen skal være lyserød og glinsende med en glat vinklet tragt. Den vertikale kanal har en bredere diameter end den horisontale.

Trommehinden skal være intakt og gennemsigtig, men kan være skjult hvis øregangen er hævet, stenotisk eller fyldt med indhold.

Vær forsigtig ved otoskopien og få en øvet holders hjælp fra starten. Hvis du først har ramt noget forkert, kan undersøgelsen være slut, før du kommer i gang.

Noter dig også hvor mange hår, der er i øregangen. Manglende hår i et ulcereret øre kan skyldes keratin-nedbrydende enzymer dannet af gram-negative stave.

Vurdér også lugt og udseende af ørevoksen.

• Mørkt, brunt eksudat og tyk, tør voks: Normalt, men ses også ved lavgradige eller afsluttende øremide-infektioner
• Lysebrunt eksudat og moderat voks, eventuelt med sur lugt: Malassezia-infektion er sandsynlig
• Gulligt eksudat og mildt purulent voks: Stafylokok-infektion er sandsynlig
• Grønt eksudat og purulent, eventuelt blødende mukus: Gram-negative rods som Pseudomonas eller Proteus er sandsynlig

Cytologi som udredning for otitis externa

Det er en god ide at lave cytologi på alle dine øre-patienter, mener Rikke. Det er godt af flere årsager:

• Det tager gætværk ud af din tilgang og behandling til otitis externa
• Du vil finde flere hunde, der har brug for mere omfattende hjælp tidligere i forløbet
• Overvågning af ørebetændelsen og af fremgangen er mere præcis
• Cytologi bliver en reel og fornuftig grund til en kontrol, selvom ”øret jo ser pænt ud”, så du får fulgt frustrerende patienter til dørs

Tag en almindelig vatpind og rul en stribe ørevoks fra hvert øre. Rul striben fra venstre øre på venstre side af objektglasset og striben fra højre på højre side.

Du får den mest repræsentative prøve fra bunden af den vertikale øregang.

Varm glasset ved at holde en lighter under indtil glasset føles varmt.

Farv præparatet med din normale præparat-farve og kig på det med stærk forstørrelse (60x eller 100x olie-immersion).

Rikkes guidelines er, at der er indikation for behandling, hvis du finder mere end:

• 3 stk Malassezia-svampe eller
• 5 stk. kokke-formede bakterier eller
• 1 stk stavbakterie

Du må desuden ikke kunne finde neutrofile direkte eller DNA-strenge fra ødelagte neutrofile i præparatet. Kan du det, er det også indikation for behandling.

Anbefal altid en kontrol af patienter med otitis externa

Rikke anbefaler altid en kontrol-konsultation med en ny svaber for at følge behandlingen til dørs. Svaberprøven laver hun for at have en mere præcis monitorering. Hvis man blot kigger ned i øret oppefra, kunne ejeren måske lige så godt have gjort det selv.

Som argumentation siger Rikke ofte, at det jo er billigere at få en kontrol og finde en ordentlig løsning fra starten, frem for at skulle betale for en ny konsultation om 4 måneder.

Ved tilbagevendende øregangsbetændelse er eller behandlingsfejl, vil det også være nødvendigt med en bakteriedyrkning og resistensbestemmelse. Det udfører Rikke på det her tidspunkt for at finde blandt andet Pseudomonas spp. og andre.

Du kan få Rikkes protokol for behandling af Pseudomonas otitis externa hos hund i podcasten eller artiklen her….

Ørerens og behandling af otitis externa

Øret skal fyldes helt op med ørerensemiddel og det skal naturligvis masseres ned. Rikke anbefaler at udføre rens på den ene side og lade ejeren gøre det på den anden.

Varm eventuelt øredråberne op i hånden først.

Rikke anbefaler følgende ørerensemidler:

• Triz EDTA/klorhexidin-blanding til første gang. Den er mild, svier ikke og er ikke ototoksisk (findes blandt i Triz Chlor Flush fra Dechra og Otodine fra Dr. Baddaky).
• Malassezia (svamp i øret) behandles mere effektivt med noget, der forsurer øret. Syren kan dog godt svie i et øre med småsår, og det kan derfor være en fordel at vente til kontrolbesøget. Til dette bruger Rikke Nyeman produkter med eddikesyre eller borsyre i (findes eksempelvis i Malcetic Aural fra Dechra og Clorexyderm Oto fra Dr. Baddaky).
• Som voksløsende, men uden behandlende indholdsstoffer kan du for eksempel bruge: Epi-Otic fra Virbac, Cerum Aural fra Dechra eller Otoact fra Dr. Baddaky.
• Dertil bruger hun lokal steroid (evt. først ved kontrol) for at lindre et kløende eller irriteret øre. I øjeblikket er Cortavance og Recicort Vet de eneste veterinære produkter uden antibiotika.

Valget af medicinske øredråber skal baseres på det formodede agens, men da medicin bliver hældt direkte ned ovenpå infektion, viser det sig dog at være uden den store kliniske forskel.

Alle tilgængelige præparater kan ses på medicintildyr.dk

Primære faktorer til otitis externa

Otitis externa er næsten altid sekundært til en anden lidelse. Dog kan otitis externa hos hund opstå, hvor prædisponerende faktorer kombineres med sekundære.

For at kunne behandle otitis externa effektivt, skal den primære årsag findes og håndteres.

Primære faktorer er:

• Parasitter
  • Øremider (Otodectes cynotis) ses hos ca. 50 % af alle katte med otitis externa og omkring 5-10 % af hundene. Giver oftest udtalt kløe, og selv ganske få mider kan udløse en immunologisk reaktion og give ganske kraftig kløe. Ørevoksen er ofte sort eller grå, meget tør og kan ligne kaffegrums.
  • Skab (Sarcoptes scabiei) giver også udtalt kløe. Infektionen er dog sjældent isoleret til kun ører og pinna, men ses også på albuer, haser, bryst og bug.
  • Hårsækmider (Demodex canis og cati). Kattens hårsækmide ses næsten altid i ørerne sammen med hudlæsioner i eksempelvis ansigtet.
• Fremmedlegemer: Ses oftest som en pludselig opstået og unilateral smertefuld betændelse uden involvering af pinna. Kan for eksempel være græsagn eller andre plantedele, hår, jord/sand og ceruminolitter (voksprop af celler, hår og sekret).
• Atopisk dermatitis: Op imod 3/4 af hundene med atopisk dermatitis har en eller anden grad af otitis externa og i nogle tilfælde som eneste symptom. West Highland White, Labrador, Schæfer, Golden og Bulldogs er overrepræsenterede. Ses oftest sammen med anden hudkløe, der typisk responderer vel på steroid-behandling. Du kan lære mere om udredning og behandling af kløende hudpatienter ved at høre podcasten eller læse artiklen her…
• Foderallergi: Som ved Atopisk dermatitis ses otitis externa hos ca. 3/4 af hundene med foderallergi, hvoraf en god del har øregangsbetændelse som eneste symptom. Symptomerne er ganske ofte helt identiske med dem hos atopikerne.
• Pyodermi/cellulitis
• Keratiniseringsdefekter
• Endokrine sygdomme
• Virusinfektioner: Her tænkes primært på øvre luftvejs-infektioner hos katte.
• Neoplasier

Sekundære faktorer til øregangsbetændelse

• Bakterieinfektioner (kommer oftest sekundært) enten som blandingsinfektioner eller som ren kultur med eksempelvis Pseudomonas spp.
• Malassezia-infektion
• Iatrogen medicin-reaktion (for eksempel overfor propylen glycol)
• Ulcerationer

Forhalende faktorer (perpetuating factors)

• Patologiske forandringer i øret der for eksempel giver en snæver øregang (epidermal og sebakøs hyperplasi)
• Ændret epithelial turnover (celle-migration). Ørets egen selvrensende mekanisme bliver påvirket af ødem, hyperkeratose og kronisk infektion. Der kan gå op til 6 måneder, før balancen er stabiliseret igen. Længerevarende infektioner kan give ossifikation af øregangen.
• Rumperet trommehinde
• Otitis media

Prædisponerende faktorer

• Anatomisk snæver øregang
• Racer med hængende og pendulerende ører (og som Rikke nævner, er det kontroversielt, hvor stor betydning dette har)
• Øget luftfugtighed
• Overdrevet mængde hår (hypertrichosis)
• Tilbøjelighed til seborrhea
• Polypper og apokrine cyster
• Neoplasi
• Manglende opsyn og pleje (for eksempel hvis der opstår pelsfiltrer)

Relevante links

• Rikke Nyeman på Facebook
• Husum Dyrekliniks hjemmeside med kontaktoplysninger
• Eksperten Rikke nævner: Craig Griffin, DVM, Diplomate ACVD

Udvalgte referencer

• External Ear Disease In Dogs and Cats, Gustavo Machicote Goth, Veterinary Focus Vol 21 No 3 2011
• Undersøgelse af ørerensemidler til otitis externa hos hund. June Berg, Desiree Groegler, Lene Boysen. DVT 2 2013
• Textbook of Veterinary Internal Medicine 6th Ed, S. Ettinger og E. Feldman
• Podcast: Få ro på kløen – Interview med Mette Schærff, dyrlæge, CertVD, PhD
• Podcast: Kattens til kløende hududredning med Anne Aagaard Nielsen
• Podcast: Få styr på allergiske flare ups med Sue Paterson
• Podcast: Antibiotika til hudpatienter: Førstevalg eller fravalg med Lene Boysen, specialdyrlæge og PhD
• Podcast: En bedre dermatologisk anamnese med Kerstin Halberg
• Podcast: Hvilken ørerens til hvad og hvorfor? med June Berg
• Podcast: Pseudomonas otitis hos hunde: En praktisk guide til behandling med Rikke Nyeman
• Blog: Overblik og tips til hudpatienter og allergi hos hund og kat