Pseudomonas otitis hos hunde: En praktisk guide til behandling med Rikke Nyeman

Her får du Rikkes protokol for behandling af Pseudomonas otitis externa hos hund, og hvad symptomerne er.

---

Pseudomonas har naturlig antibiotikaresistens og gemmer sig i en biofilm, derfor er den svær at behandle. Pseudomonasinfektioner i øregangen giver grøngul pus og stærk inflammation af øret.

Dyrlæge Rikke Nyeman har tidligeret givet tips til behandlingen af otitis externa, og i dag fortæller hun om sin protokol for behandling af Pseudomonas otitis externa.

Anamnese

Pseudomonas otitis er ofte kronisk, og vi ser det især hos hunde, der har haft øregangsinfektioner og gentagne behandlinger. Nogle af dem har måske øredråber til at ligge hjemme, som de har selvbehandlet med.

Da allergi er en hyppig underliggende årsag, spørger Rikke også ind til kløe andre steder og poteslikkeri.

Du kan få ejer til at skalere kløen fra ørerne og kløen fra kroppen på en skala fra 0-10. Herved får du en fornemmelse af, om det primært er øret, der er problemet.

Hos hunde med mild allergi og hængeører, kan badning give problemer, fordi ørene vil være konstant fugtige. Det er ikke vandet i sig selv, der giver det. En rask hund uden allergi, vil sagtens kunne bade meget, uden det vil give problemer.

Den kliniske undersøgelse

Du laver en fuld klinisk undersøgelse med fokus på hud og ører.

Ved undersøgelse af ørerne starter du med at palpere øregangen. Hunde med pseudomonasinfektioner vil have meget ømme ører, derudover vil du kunne fornemme eller høre ”skvulpen” fra øregangen. Øret indeholder gulgrønt pus og er meget inflammeret med hævelse, rødme og ulcerationer.

Undersøg, om hunden kan høre, fordi behandlingen kan være ototoksisk og kan give døvhed. Ved at stå bagved hunden og lave en lyd, kan du afgøre, om hunden kan retningsbestemme lyden, hvis den ikke kan det, har den nedsat hørelse.

Til sidst i undersøgelsen otoskoperes øret. Det er svært at få lov til det, fordi hundene er meget ømme. Det er vigtig med en dygtig sygeplejerske til at fiksere fra starten af, for du har kun et forsøg.

Rikke anbefaler, at vi kigger igennem otoskopet, når det føres ned, derved kommer du til at ramme bruskprocesserne.

Forsøg at visualisere trommehinden, hvilket også er svært pga. store mængder sekret i øret. Trommehinden er ofte rumperet, fordi Pseudomonas har tendens til at opløse den.

Cytologi

Næste skridt er at tage en svaber fra øret og mikroskopere det.

På cytologien ser Rikke stave, neutrofile og DNA strenge (ødelagte celler) oven på en proteinøst baggrund.

Nogle gange kan man se en blanding af kokker, stave og neutrofile. Rikke har erfaret, at det giver en bedre prognose, end hvis det er rene stave. Det har også en betydning for Rikkes anbefalingerne.

Finder vi en renkultur af stave, er det med stor sandsynlighed Pseudomonas.

Rikke anvender også cytologi til at sikre, at behandlingen virker.

Dyrkning og resistensbestemmelse

De generelle anbefalinger, hvis man finder stave på et cytologipræparat fra øret, er dyrkning og resistensbestemmelse.

Resistenstesten bygger på serumkoncentrationer for antibiotika (systemisk behandling), når du behandler et øre lokalt, vil du opnå meget højere koncentrationer og bedre effekt, derfor skal du være varsom med at tolke på resistenstesten.

Det er begrænset, hvad dyrkning og resistenstesten fortæller os, fordi vi ved, at det med meget stor sandsynlighed er Pseudomonas, hvis det er en renkultur. Derfor anvender Rikke ikke i første omgang dyrkning og resistensbestemmelse.

Hun bruger dyrkning ved kontrol af øret for at se, om behandlingen virker, da vi nemt kan overse bakterier på cytologien.

Læg en plan

Rikke forbereder altid ejer på, at Pseudomonas er svær at behandle, det kommer til at kræve meget af ejeren, og det kan blive dyrt.

Er hunden helt døv og infektionen er udbredt, kan vi overveje en kirurgisk behandling i stedet for – lateral bulla osteotomi og ørekanal ablation. Vi behandler medicinsk for at bevare hørelsen, men hvis den alligevel er væk, kan kirurgi være en bedre løsning.

Rikkes ”best practices” protokol for medicinsk behandling af renkultur af Pseudomonas otitis externa:

Dag 0	Behandling med kortikosteroider og ørerens i 14 dage.
Dag 14	Øreskylning i fuld narkose
Dag 14 – 28	Antibiotika øredråber og ørerens i 14 dage
Dag 28	Kontrol cytologi og dyrkning, øreskylning i fuld narkose
Dag 28 – 35	Svar på dyrkning – fortsættelse af behandling ved positivt dyrkning, seponering ved negativ svar
(Dag 42)	Øreskylning i fuld narkose ved positiv dyrkning

Dag 0 – Ørerens og systemisk kortikosteroider

Øregangen vil være meget inflammeret og vi ved ikke, om trommehinden er intakt. Derfor sender Rikke patienten hjem med systemisk kortikosteroid behandling og et non-ototoksisk ørerensemiddel i 14 dage.

Kortikosteroider gives i dosis 0,5-1 mg pr. kg fordelt på 2 gange dagligt.

Ørerensen kan være en kombination af klorhexidin og trizEDTA.

Fordi øret vil være inflammeret med hævet øregang, kan vi ikke lave et ordentlig stykke arbejde med øreskylning nu, understreger Rikke. Kortikosteroiderne skal have lov at virke i 14 dage.

Rikke fravælger også antibiotika i første omgang, til hun ved, om trommehinden er intakt, fordi alle veterinære øredråber er ototoksiske.

Dag 14 – Første øreskylning

Efter 14 dages systemisk behandling og ørerens kommer hunden ind til en øreskylning i fuld narkose.

Øreskylningen er essentiel for behandlingssucces, fordi Pseudomonas skjuler sig i en biofilm af proteinøs og sukkerholdigt materiale, hvilket nedsætter effekt af behandlingen markant.

Øreskylningen foregår i fuld narkose, da hunde er meget følsomme i øregangen, og de vil ligge og ryste på hovedet. I præmedicineringen skal vi sikre god smertedækning, da det er forbundet med smerter bagefter

Rikke kommer ceruminolytisk ørerens ned i øret 15 min før. Hun vælger en non-ototoksisk ørerens, f.eks. Cerumaural fra Dechra. Ved udtalt cerumen anvender Rikke Otoprof fra dr. Baddaky, der er stærkt voksopløsende ørerens, men det er ototoksisk, dog når det sjældent helt ned til trommehinden, forsikrer Rikke.

Øreskylning
Rikke anvender en video-otoskop til øreskylningen, har du ikke det, kan du bruge en næsesvælgsonde med sprøjte på eller anden form for slange til skylningen.

Ørene må kun skylles med moderat tryk, fordi der er risiko for vestibulære symptomer, horners syndrom og facialisparese, hvis du skyller for hårdt – også selvom trommehinden er intakt.

Hvert øre skal skylles mellem 30-60 min. Rikke tager mindst 1 time om at øreskylle.

Pas på med instrumenter, da det kan være svært at vurdere, hvor tæt du er på trommehinden, der er sprød og nem at rumpere. Skyl i stedet for at bruge alt for mange instrumenter. Rikke anvender lunkent vand fra hanen. Hvis der er rumperet trommehinde og otitis media, skyller hun efter med sterilt saltvand.

Trommehinden
Lige før trommehinden er der placeret en hårdusk, her skal trommehinden ligge bag som en grålig hinde. Ser du et sort hul, er trommehinden rumperet. Er trommehinden væk, vil bulla med sikkerhed også være fyldt med debris og pus. Det er vigtig, at du bliver ved med at skylle lige så stille evt. med sterilt saltvand.

Rikke plejer at tørre øret grundigt med en føntørre. Herefter kommer hun de valgte øredråber ned i øret, inden patienten vågner.

Smertestillende
Hunden får en injektion med buprenorphin, når metadons virkning er aftaget. Rikke sender patienten hjem på opioid til 2-3 dage efter øreskylning f.eks. buccal buprenorphin eller tramadol, da NSAIDs er kontraindiceret ved behandling med kortikosteroider.

Dag 14-28 – Behandling

Alene systemisk antibiotikabehandling er ikke effektivt mod Pseudomonas otitis externa, fordi bakterien ligger inde i sekretet i ørene, og har ikke kontakt til øregangens overflade. Har infektionen i øregangen bredt sig til mellemøret, skal du kombinere din lokale behandling med en systemisk behandling.

Valg af øredråber afhænger af om trommehinden er intakt eller ej.

Intakt trommehinde
Alle de veterinære præparater er kombinationspræparater, og de er alle ototoksiske, derfor må du kun bruge dem til en intakt trommehinde. Du kan anvende kombinationspræparatet med polymyxin B, gentamicin eller marbofloxacin.

Øredråber med polymyxin B, bruger Rikke sjældent, da hunden ofte har været på det før. Gentamicin inaktiveres af pus og skal administreres to gange dagligt, mens marbofloxacin kun anvendes en gang dagligt.

Da der er kortikosteroid i kombinationspræparaterne, trapper Rikke hunden ud af den systemiske behandling.

Ejer skal fortsætter med at rense med klor-triz-EDTA, der virker på cellemembranen og giver bedre effekt af antibiotika. Det skal gøres 10 min før øredråberne.

Rumperet trommehinde
Øredråberne skal være non-ototoksiske, men der er ingen veterinære produkter, der er det.

Rikke har tidligere brugt rent ciprofloxacin og fortsat hunden på systemiske kortikosteroider. Men nu kan man få ciprofloxacin kombineret med hydrocortison. Anvender du kombinationspræparatet skal hunden trappes ud af systemisk kortikosteroider.

Vejledning af ejer
Rikke sørger for at vise ejer, hvordan de skal rense ørene. De skal passe på, fordi ørene kan være meget ømme. Hold forsigtig i pinna og uden at røre øret, kan man hælde ørerens ned i øregangen. Hele øret skal fyldes med rens. Du kan rense det ene øre og få ejer til at rense det andet.

Til øredråberne plejer Rikke at sende ejer en sprøjte med, fordi det er svært at tælle dråber, og de kommer til at underbehandle.

Hun anbefaler at give 0,3 ml til lille hund og 1 ml til stor hund.

Dag 28 – Kontrol og anden øreskylning

Inden Rikke går i gang med anden øreskylning i fuld narkose, udtager hun prøver til cytologi og dyrkning, for at sikre at behandlingen virker.

Trommehinden er ofte helet ved anden skylning, hvis den tager lang tid om at hele, har du ikke styr på infektionen.

Dag 35 – Svar på dyrkning 

Efter anden skylningen fortsættes behandlingen til, der er svar på dyrkningen ca. 1 uge efter. Er dyrkningen positiv skal ejer fortsætte behandlingen i yderligere en uge og komme ind til endnu en øreskylning. Er den negativ kan behandlingen seponeres. 

Rikke kører intervaller af 14 dage med øreskylning, til der er bund i infektionen.

Forebyggelse

Allergi er den hyppigste underliggende årsag til gentagne øreinfektioner, derfor anbefaler Rikke allergiudredning og evt. skift af foder.

Den epitheliale vandring og den selvrensende effekt er ødelagt efter en otitis, forklarer Rikke. Derfor er det vigtig at rense ørene 1 gang ugentligt i min. 6 mdr. efter en otitis externa.

Har hunden haft en Pseudomonasinfektion, skal ørene renses livslangt med et ørerensemiddel, der indeholder eddikesyre og borsyre. Det er udtørrende og har god forebyggende effekt.

Det, kombineret med et lokal kortikosteroid – Recicort VET med Triamcinolonacetonid og salicylsyre – 0,5-1 ml i begge ører.

Nogle patienter har Rikke inde til ekstra kontroller med cytologi, for at tage det i opløbet.

Relevante links

Rikkes informationer

• husumdyreklinik.dk
• Linked-in profil: www.linkedin.com/in/rikke-nyeman-hansen-9bb56a42/

Relevante podcast

• Otitis externa: Effektiv identifikation og behandling med Rikke Nyeman
• En bedre dermatologisk anamnese med Kerstin Halberg
• Få styr på allergiske flare ups med Sue Paterson
• Hvem har gavn af allergivaccination (og hvad siger allergi-blodprøven)? med Babette Taugbøl
• Hvilken ørerens til hvad og hvorfor? med June Berg