Kan du dine Cushings test? ACTH, LDDT, UCCR og DSR med Anders Jensen

Her er hvad de forskellige cushings test kan og ikke kan. Anders var med i podcast nr. 41, hvor vi talte om diagnostik og valg af test ved mistanke om Cushings (hyperadrenocortisicme). I dag dykker vi lidt dybere og taler om, hvad de forskellige cushingstests, herunder urin cortisol creatinin ratio (UCCR), ACTH-stimulationstest og low dose dexamethasone suppression test (LDDS), kan og ikke kan.

---

Anders Jensen har en master i intern medicin, og er faglig chef på AniCura Københavns Dyrehospital, hvor hans primære arbejde består i udredning og behandling af medicinske lidelser hos hunde og katte.

Anders understreger, at Cushings er en klinisk diagnose. Dvs. det er en diagnose, som vi kan mistænke på baggrund af anamnesen og den kliniske undersøgelse, og som bliver bakket op af laboratorietests.

Anamnesen og den kliniske undersøgelse er derfor enormt vigtig for ikke at stille en forkert diagnose.

Hvor sikre er de diagnostiske Cushings tests?

Når vi foretager parakliniske tests, som kan underbygge vores mistanke, er det vigtigt at kende til pålideligheden af den enkelte test, siger Anders.

Sensitivitet og specificitet

Sensitivitet er testens evne til at identificere syge individer (true positive), og specificiteten er testens evne til at identificere raske individer (true negative).

Hvis en test har en lav sensitivitet, er der risiko for falsk negative testresultater, og en lav specificitet giver risiko for falsk positive testresultater.

I den ideelle verden har alle tests 100% sensitivitet og 100% specificitet, så vi kan skelne syge fra raske med 100% sikkerhed. Men sådan er det langt fra i den virkelige verden.

Positiv prædiktiv værdi

Den prædiktive værdi af en positiv test angiver sandsynligheden for, at individet er sygt, hvis man har et positivt testresultat. Den prædiktive værdi af en negativ test angiver sandsynligheden for, at individet er raskt, hvis man har et negativt testresultat.

Testens positive prædiktive værdi er vigtigt, når vi skal diagnosticere en sygdom, da den siger noget om, hvor meget vi kan stole på et positiv testresultat.

Den positive prædikative testværdi afhænger af sensitivitet og specificiteten, men også i høj grad af sygdomsprævalensen. Hvis prævalensen er høj i en population, stiger den positive prædiktive værdi, og så får du et mere pålideligt testresultat.

Hvis du tester bredt i en population med en lav sygdomsfrekvens, så vil en relativ høj andel af de patienter, som du har testet positive i virkeligheden være falsk positive. Så hvis vi ikke selekterer i vores population, inden vi tester, kommer vi til at diagnosticere mange patienter, der faktisk ikke har sygdommen.

Derfor er det enormt vigtigt, at vi udvælger den rette population til test, således de patienter, vi foretager tests på, har kliniske symptomer på Cushings.

Diagnostiske tests for Cushings

Anders anvender følgende 3 tests:

• Urin cortisol creatinin ratio (UCCR)
• ACTH-stimulationstest
• Low dose dexamethason suppesion test (LDDS)

Fælles for alle 3 tests er, at de måler på stresshormon, så der er mange faktorer, der spiller ind og kan påvirke testresultatet.

Inden man tester, er det vigtigt, at man udelukker andre sygdomme, fordi andre sygdomme kan gøre testresultaterne positive.

Vi skal vælge de rette tests til de rette “setups”, siger Anders. Cushings rammer oftest ældre og små hunde (under 20 kg), og langt størstedelen af tilfældene (80-85%) er hypofysær betingede. De adrenale former er mindre hyppige og rammer oftere lidt større hunde.

Urin cortisol creatinin ratio (UCCR)

Denne test bliver anvendt til at udelukke Cushings.

UCCR har en høj sensitivitet, men en lav specificitet. Det betyder, at testen giver mange falsk positive testresultater.

Når man laver UCCR skal man sørge for, at urinprøven bliver opsamlet derhjemme i et ikke-stressfuldt miljø. Det reducerer risikoen for falsk positive testresultater. Morgenurin er at foretrække og mange anbefaler, at man tager to prøver fra to på hinanden følgende dage, siger Anders.

Hvis testen er negativ, kan man udelukke Cushings. Er testen positiv, bør man gå videre med andre tests.

ACTH-stimulationstest

Denne test har en lav sensitivitet, og derfor er der mulighed for falsk negative testresultater. Det betyder, at en del hunde med Cushings ikke vil vise sig på denne test.

Sensitiviteten for ACTH stimulationstesten er generelt højere for den hypofysære form end for den adrenale form. Og da de små racer er overrepræsenteret med hypofysær betinget Cushings, så er denne test Anders’ førstevalg til de små hunderacer.

Man skal dog være klar over, at der stadig er risiko for falsk negative testresultater. Hvis testen er negativ, og du har en kraftig mistanke om Cushings, så anbefaler Anders, at du går videre med LDDS testen.

Low dose dexamethason suppresionstest

Denne test har en meget høj sensitivitet, og den bliver anerkendt for at være den bedste test til at diagnosticere Cushings.

Anders starter ofte med LDDS-testen på de store hunderacer, som ofte har den adrenale form.

Billeddiagnostik ved mistanke om Cushings

Når Anders har en mistanke om Cushings, skanner han binyrerne og ser på størrelsen – det giver meget information.

Forstørrelse af kun den ene binyre er tegn på den adrenale form, mens bilateral forstørrelse, tyder på hypofysær betinget Cushings.

Tidligere mente man, at når bredden af binyrerne var over 6 mm på en ultralydsskanning, var det en indikator for forstørrelse. Men det har man revideret til, at man kategoriserer efter vægt. Dvs. jo større hund, jo større tillader man binyrerne at være, siger Anders.

Hvad gør du, når har en kraftig mistanke om Cushings, men testen viser noget andet?

Man skal have et testresultat, der bakker diagnosen op, inden man starter behandling!

Hvis du starter med en ACTH stimulationstest og den er negativ, og du har lavet andre undersøgelser for at udelukke evt. andre sygdomme, kan du vente lidt og senere tage patienten ind til en ny test. Anders anbefaler, at man ved reevalueringen laver en anden test, end den man lavede første gang.

Anders fortæller, at der er enkelte laboratorier, der tilbyder at lave full adrenal panel. Du laver en ACTH-stimulationstest og tager en blodprøve ved tid 0 og efter 1 time, som du sender til vurdering af 5 forskellige adrenale hormoner.

Der er dog ikke noget litteratur, der bakker op om, at abnormaliteter i x antal adrenale hormoner andre end cortisol, er tegn på Cushings. Men Anders siger, at der stadigvæk er nogle, der vil tale for, at hvis der er stigninger i 3 ud af 5 af de her hormoner, så peger det mod atypisk Cushings. Man kan diskutere, om det reelt er en diagnose eller ej. Og det er den sidste test, Anders laver, hvis han er i tvivl.

Test til monitorering af Cushings

Tidligere brugte Anders ACTH-stimulationstest til monitorering, men han har skiftet til pre-pill cortisol. Anders siger, at det er lige så godt, og det er nemmere at trække patienten ind til en enkelt blodprøve.

Ved pre-pill cortisol ser man på cortisolniveauet lige inden dosering af vetoryl. Dvs. hvis hunden får 1 dosis dagligt, tager man en blodprøve 24 timer efter doseringen +/- 1 time, og sender den til laboratorieundersøgelse.

Vi kan ikke afgøre, om vi skal hæve eller sænke dosis alene på baggrund af pre-pill cortisol niveauet, siger Anders. Vi skal også kigge på, hvordan patienten har det, når vi vurderer, om der er brug for at ændre dosis.

Anders fortæller, at Dechra har udformet et standardspørgeskema (kræver login), som kan være en hjælp, når man skal vurdere, hvordan patienten har det klinisk.

Hvis patienten drikker meget, er det vigtigt at spørge ind til, hvornår den drikker. Hvis den får pillen om morgen og begynder at drikke meget i løbet af aftenen, så kan det være en ide at dele dosis i 2.

Relevante links

• Anicura Københavns Dyrehospital
• Anders’ LinkedIn
• Podcast: Cushings syndrom hos hund. Så langt når du med en blodprøve
• Podcast: Morbus Addison hos hund. Sådan kommer du hurtigt til diagnosen
• Blog: De 4 hyppigste endokrine lidelser hos hunde og katte