Protokol: Genkendelse og behandling af hypotension

Effektive behandling af hypotension af dyr i narkose kan afgøre liv eller død for vores patienter. Behandlingen indeholder bl.a. væskebolus og kolloider og monitorering af hypernatriæmi og normal blodtryk og puls.

---

Hypotension er meget almindelig at se i klinikken. Det behøver ikke at være livstruende, men når det er, er det godt at kende til en effektiv behandling.

Dyrlæge Garret Pachtinger er board-certified specialist i akutmedicin (DACVECC) og praktiserer til dagligt i USA, hvor han har fingeren på pulsen. Han er en meget passioneret underviser og er co-founder af Vetgirlontherun.com, som er et online uddannelsesforum.

Garret fortæller om, hvilke kliniske tegn vi skal være opmærksomme på, og hvordan vi hurtigt får rettet op på de hypotensive patienter.

Blodtryksmåling

Du kan anvende en Doppler eller Oscillometri til at måle blodtrykket. Garret understreger, at det er vigtigt at klinikken har en eller anden måde at måle blodtrykket på også under elektive og små operationer.

Dog påpeger Garret, at det bedste udstyr vi har, er vores hænder og øjne. Vi er de dyreste maskiner på hele klinikken, og du skal stole på din intuition.

Hvad skal du se efter?

Hvordan interagere patienten med dig, ejer og sine omgivelserne?

Er patienten en hvalp, der burde være aktiv og nysgerrig på nye omgivelser, men er træt og sløv.

Hvordan er slimhinderne?

De skal være pæne lyserøde, men hvis de er mere blege end forventet, kan det være tegn på hypotension eller anæmi.

Hvad er hjertefrekvensen og hvordan er pulsen?

Mange patienter forsøger at kompensere for lavt blodtryk med takykardi, men vi skal også være opmærksomme på katte med bradykardi, da de også kan være hypotensive.  

Når Garret lytter med sit stetoskop til hjertet, mærker han pulsen samtidig. Du kan føle pulsen på a. femoralis eller a. dorsalis pedis.

Pulsen og hjerteslagene skal være rimelig ens og passe sammen. Hvis de ikke gør det, kan det være tegn på arytmi. Hvis det er tilfældet, anbefaler Garret at undersøge det nærmere med et EKG.

Pulsen skal normalt være rytmisk og stærk. Tegn på puls abnormitet kan være en trådtrækkende puls eller en puls, der ikke er fuldt afrundet.

PU/PD patienter

De kan være kandidater til blodtryksmåling, da de kan tabe store mængder interstitielvæske ved øget urinering. Det er en patient vi ofte ser, og vi ved ikke, hvor meget væske de har tabt.

Differentialliste til hypotension

Garret tænker i store kategorier først for at gøre det mere simpelt – det gør differentiallisten mindre og behandlingen nemmere.

De 3 overordnet årsager til hypotension er: 1) nedsat preload, 2) nedsat hjertefunktion, 3) nedsat vaskulær modstand.

1) Nedsat preload

Hypovolæmi

• Blødning
• G astrointestinal væske- eller blodtab (opkast, diarré)
• Polyuri
• Abdominal effusion (third-spacing)
• Forbrændinger
• Heatstroke

Nedsat venøs tilbageløb

• Perikardial effusion (hjertebasis tumor, hæmangiosarkom i auriklerne)
• Restriktiv perikarditis
• Svær pneumothorax
• Anæstesi (positiv-pressure ventilation)
• Mavedrejning (GDV)

 

2) Nedsat hjertefunktion

• Hjerteklapsygdomme
• Arytmier – brady eller takyarytmi (hjertet slår så hurtigt, at hjertet ikke kan nå at fyldes)
• Kardiomyopatier

 

3) Nedsat vaskulær modstand

• Sepsis
• Nogle medikamenter – især anæstesi
• Elektrolytforstyrrelser
• Syrebaseforstyrrelser
• Hypoxi

Behandling af hypotension

Behandlingen afhænger meget af årsagen til hypotensionen. Hvis patienten er i hjertesvigt vil det være kontraindiceret at give NaCl-væske. Men hvis det skyldes hypovolæmi eller nedsat vaskulær modstand vil væskebehandlingen være essentiel.  

Derfor skal du bestemme, om det er et hjerteproblem eller ikke et hjerteproblem, så kan du afgøre om patienten skal have væske.  

Addison krise

Addisons kan give en pludselig livstruende tilstand med lavt blodtryk. Garret kommer denne type af hypotension under kategorien hypovolæmi, fordi mange af de her patienter kommer ind med et kæmpe væsketab fra GI og øget urinering.

De kan også have elektrolyt- og syrebaseforstyrrelser, der kan give nedsat vaskulær modstand, men vi ved, at det ikke er et primær hjerteproblem, derfor skal vi give væske.

Garret fortæller, at væske er det vigtigste og ikke steroid. Det er væsken, der redder dem, og det kræver en aggressiv behandling.  

Til en hund uden hjerteproblem, vil Garret starte med en bolus af isotonisk krystalloid, f.eks. Ringer laktat eller NaCl.

Han giver en shock-bolus på 30 ml pr. kg, så hurtigt som muligt – gerne inden 15 min. Hastigheden afhænger meget af patienten og størrelsen på kateteret. Jo større diameter og kortere kateter, jo hurtigere går det.

Herefter revurderer han patienten – hvordan er slimhinderne, kapillærfyldningstiden, hjertefrekvens, puls, blodtryk, temperatur? Altså har væsken hjulpet?

Afhængig af patientens tilstand kan han igen give 30-15 ml væske pr. kg eller starte patienten op på vedligeholdelsesvæske.  

De kan hurtig få det bedre, når de har fået væske nok.

Andre typer af væsker

Krystalloider

Garret fortæller, at han aldrig anvender hypotonisk krystalloider.

Isotonisk krystalloider, er det, vi vil gribe som første valg, hvilket der heller ikke er noget galt i. Men hvis vi skal give en shock-bolus til en af de store hunderacer, er det meget store mængder væske, som vi skal have intravenøst på 15 min., her vil det være en fordel at anvende hypertonisk krystalloider.

Hypertoniske krystalloider skal indgives i mindre mængder end den isotoniske 0,9% NaCl. Shock-bolus er 5 ml pr. kg for hypertonisk 7% NaCl. Den hypertoniske 23,4% NaCl er alt for hypertonisk og kan give skader i de perifere vener.

Andre indikationer kan være en hund med hovedtraume efter sammenstød med en bil. De hypertoniske krystalloider vil trække væske ud fra hjernen og nedsatte det intrakranielle tryk og stabilisere kredsløbet.

De 2 vigtigste kontraindikationer til hypertonisk væsketerapi, som Garret lægger vægt på:

1. Dehydrering – giver et tab af interstitiel volume, mens hypovolæmi er tab af intravaskulær volumen. Ved anvendelse af hypertont væske vil det trække mere væske ud fra det interstitielle rum til det intravaskulære rum. Altså skal hypertoniske krystalloider gives til en normal hydreret hund, f.eks. en patient med interstitiel blødning.
2. Hypernatriæmi – hvis patienten allerede har højt niveau af natrium i blodet, vil vi ikke øge det yderligere.

”Turbostart”

Garret pointerer, at inden for 30 min vil 75% af krystalloiderne forlade det intravaskulære rum ind i det interstitielle rum. Så de hjælper kun i en kort periode.

Du kan lave en ”turbostart”, som er en kombination af hypertonisk væske og et syntetisk kolloid i den samme bolus. Det smarte ved det er, at de hypertoniske krystalloider trækker væske ind i det intravaskulære rum, og kolloiderne får væsken til at blive længere her.

Kolloider –  syntetiske og naturlige

Garret fortæller, at i litteraturen er de bange for at syntetiske kollider kan give nyreskade, men Garret anvender stadig syntetiske kolloider, f.eks. Vetstarch eller Hetastarch.

De øger det onkotiske tryk og holder på væsken i det intravaskulære rum. De har ikke den samme osmotiske kraft som hypertont væske.

Syntetisk kolloid bolus er 5-10 ml pr. kg (hund)

Garret forklarer, at man ikke rigtig giver bolus af de naturlige kolloider, f.eks. plasma, frisk frosset eller frosset plasma. De er meget dyre og har ikke samme dramatisk virkning på det onkotiske tryk, som de syntetiske kolloider.

Relevante links

• vetgirlontherun.com

Relevante podcasts:

• 2 protokoller (en stor og en lille) til parvovirus hos hunde med Justine Lee
• Permethrin-forgiftning hos katte. Do’s and dont’s med Critical Care DVM Chris Beyers
• Om morbus Addison hos hund med Janne Graarup Lyngby
• De vigtigste parametre i narkoseovervågning med Stephen Cital
• Bedre smertebehandling efter operation og før narkosen med Tasha McNerney
• Kejsersnit på hund: Anæstesiprotokol og evaluering af muligheder for anæstesimidler