Diagnostik af Steroid-Responsiv Meningitis-Arteritis (SRMA) i klinikken med Maja Allpass

Diagnostik af Steroid-Responsiv Meningitis-Arteritis (SRMA) i klinikken med Maja Allpass

Maja Allpass er dyrlæge med stor passion for veterinær neurologi. Hun er nu ansat på AniCura Holbæk Dyrehospital, men har tidligere været ansat på neurologisk afdeling ved Universitetshospitalet for Familiedyr. Maja har en bred erfaring indenfor både akutmedicin, almen medicin og kirurgi, men hendes hovedinteresse er veterinær neurologi.

Abonnér gratis i iTunes

Guide: Lyt nemt til podcasten på din telefon

 

I denne podcast fortæller Maja om, hvordan vi diagnosticerer og behandler steroid responsiv meningitis-arteritis (SRMA) hos hunde, som langt hen ad vejen diagnosticeres i klinikken uden udvidet undersøgelser som eks. MRI eller CT.

 

Hvad er steroid-responsiv meningitis-arteritis (SRMA)?

SRMA er en inflammatorisk CNS-lidelse, og er den hyppigste form for meningitis hos hunde. SRMA skyldes autoimmun inflammation af meninges og leptomeningeale kar.

Der findes to former for SRMA:

  • Akut SRMA, der som udgangspunkt kun involverer meninges og leptomeningeale kar. Disse patienter har ingen neurologiske symptomer.
  • Langvarig/kronisk SRMA som kan resultere i overgriben til rygmarv og dermed give neurologiske udfald.

 

Hvilke patienter får SRMA?

SRMA kan ramme alle hunde, men visse racer er overrepræsenteret, herunder berner sennen, beagle, boxer, nova scotia duck-tolling retriever, corgi, stabyhoun m.fl.

SRMA rammer primært unge hunde (95% er under 2 år, når de præsenteres i klinikken) af mellemstore og store race.

 

Hvilke kliniske tegn ser vi ved SRMA?

Tidsforløbet er akut til subakut, og symptomerne kan variere fra patient til patient.

Klassiske symptomer inkluderer

  • Generel nedstemthed
  • Lav hovedholdning
  • Diffuse smerter, nakkestivhed/smerter relateret til nakken
  • Stiv gang
  • Kyfose
  • Ofte feber, forhøjet CRP, inflammatorisk hæmogram, hypoalbuminæmi og forhøjet fibrinogen.

Ved overgriben til rygmarv vil man se neurologiske symptomer.

I anamnesen er det vigtigt at spørge ind til vaccinationsstatus, evt. andre infektiøse lidelser, rejsehistorik (ift. flåtbårne sygdomme, som kan udløse autoimmune sygdomme) og GI-symptomer (hænger ofte sammen med inflammatoriske lidelser).

 

Udredning af patienter med SRMA

Diagnostik af SRMA kræver en grundig klinisk og neurologisk undersøgelse samt CSF-analyse.

 

Almen klinisk og neurologisk undersøgelse

Start med at lave en grundig klinisk og neurologisk undersøgelse for at udelukke andre neurologiske lidelser.

Ved en almindelig klinisk undersøgelse vil du finde stiv gang, smerter relateret til nakken, evt. kyfose, evt. smerter længere nede af ryggen, lav hovedholdning og typisk også feber.

De typiske symptomer sammenholdt med signalement og anamnese, bør lede tanken hen mod SRMA, siger Maja.

 

Blodprøve

Næste step er en blodprøve for at screene for andre inflammationsfoci og for at kigge på det inflammatoriske respons. CRP er stort set altid forhøjet ved SRMA.
Desuden har disse patienter ofte et inflammatorisk hæmogram, ofte hypoalbuminæmi og forhøjet fibrinogen.

Maja siger, at man ikke kan udelukke SRMA hos patienter med nakkesmerter, hvis CRP ikke er forhøjet eller hvis patienten ikke har feber. Men i sådanne tilfælde vil der være tale om atypisk SRMA.

Man ser desuden ofte hjertepåvirkning hos disse patienter, Ofte er troponin forhøjet, og dette falder, når man behandler SRMA, siger Maja.

 

Udelukkelse af parasitære infektioner

Majas work-up inkluderer ydermere 4Dx snap-test for at udelukke borreliose og anaplasmose samt Angiodetect for at udelukke angiostongylose.

Maja fortæller nemlig, at hun har set en del af disse patienter med diffuse smerter formentlig som følge af blødning i og omkring meninges.

 

CSF-analyse

CSF-analyse er nødvendig for at kunne stille diagnosen. Symptomerne kan være svingende, og man bør så vidt muligt udtage CSF på tidspunktet med symptomer for at være sikker på diagnosen.

Hvis du står med en klassisk SRMA-patient (stor race, ung hund, lav hovedholdning, nakkesmerter, feber, stiv gang) og du ikke selv vil tage CFS, kan du evt. sætte den på NSAIDs og måske pregabalin, inden du sender patienten videre til henvisning.

 

Udtagelse af CFS

CSF er ikke noget, man bare lige kaster sig ud i. Det kræver træning og en del udstyr, siger Maja.

Udtagelse af CFS kræver fuld anæstesi, da patienten skal ligge fuldstændig stille og helt lige på bordet.

En medhjælper flexerer patientens nakke, hvorved det er muligt at palpere sig frem til en fordybning mellem kraniet og atlas (C1). Det er her man forsigtigt stikker sin CSF-nål ind.

Det er vigtigt at forblive i midtlinjen for at undgå blodkontamination, hvilket kan vanskeliggøre tolkningen. Man skal udtage minimum 10 dråber, før man kan lave en ordentlig analyse.

 

Analyse af CSF

Når Maja har udtaget CSF, sender hun prøven til Universitetshospitalet for Familiedyr med en taxa, hvor det bliver analyseret på udtagelsesdagen. Men andre steder bliver prøverne sendt med posten og bliver først analyseret dagen efter udtagelse.

Da celleantallet i CSF er lavt, er det nødvendigt at lave cytospin, før man undersøger cellerne.

Standard analyse af CSF inkluderer bl.a. celletal og protein. Normalt er celletallet under 5 celler/µL. Ved SRMA vil celletallet ofte være forhøjet, dvs. over 50 celler/µL, og der vil være dominans af neutrofile granuloscytter. Dette ses ikke ved ret mange andre inflammatoriske CNS-lidelser, siger Maja.

Desuden vil protein ofte være forhøjet ved SRMA. Det er ligeledes vigtigt at sikre, at der ikke er degenerative forandringer i neutrofile granulocytter eller tilstedeværelse af bakterier for at udelukke septisk meningitis.

 

Differentialdiagnoser

Hos neurologiske patienter er differentiallisten generelt ret kort, siger Maja.

Medtænk signalement og sammenhold kliniske fund med anamnesen, så bliver det lettere at opstille en differentialliste.

Vigtige differentialdiagnoser til patienter med nakkesmerter er diskusprolaps i halsen, discospondylitis og immunmedieret polyartritis (IMPA), som alle kan give samme symptombillede med diffuse smerter, lav hovedholdning, kyfose og stiv gang. Diskusprolapser længere nede i ryggen kan give neurologiske symptomer.

Ved mistanke om discospondylitis kan det være relevant at tage røntgen i 3 planer i hals/nakke eller hvor du har lokaliseret patientens smerter.

Ved samtidig halthed, varme og hævede led, bør man mistænke polyartritis. Her er det relevant at tage ledaspirater samtidig med CSF.

Hvis patienten kun har nakkesmerter, ingen feber og kun let forhøjet celletal i CFSF, og du ikke er sikker på diagnosen, skal du overveje, om der er et andet problem.

CSF er forholdsvis uspecifik, og der kan være mange årsager til forhøjet celletal, f.eks. et vaskulært problem, traume eller lignende.

 

Behandling af SRMA

Majer starter med dexamethason 0,3 mg/kg IV. Herefter behandler hun med prednisolon 2 mg/kg i 2 uger efterfulgt af nedtrapning over 4 mdr. til 0,5 mg/kg. Det er vigtigt at nedtrappe prednisolon-dosis langsomt for at minimere risikoen for recidiv.

Maja siger, at disse patienter sjældent har brug for smertestillende i lang tid.

Antibiotika har ingen effekt og NSAIDs virker heller ikke super godt. For ikke at vanskeliggøre diagnostikken, bør du ikke behandle med prednisolon, før du har stillet en diagnose.

 

Prognose for SRMA

Generelt er prognosen ret god, og allerede 1-2 dage efter injektion med dexamethason er der bedring hos de fleste.

Dog er der mange bivirkninger ved behandlingen, og hvis man nedtrapper dosis for hurtigt, er der risiko for recidiv. Smerter, nedstemthed og forhøjet CRP er alle gode mål for recidiv, siger Maja.

Maja fortæller, at man ser recidiv hos mange af disse patienter, og i nogle studier er der rapporteret op til 47% relapse. Disse patienter kræver muligvis livslang steroidbehandling.

Klientinformation er utrolig vigtigt, da behandlingen er lang og doserne er høje. Dette er hårdt for patienten og medfører mange bivirkninger som f.eks. PU, PD, polyfagi, letargi, hud- og pelsproblemer m.m. Ofte vil der være behov for genoptræning og formentlig også vægttab efter lang behandling med prednisolon.

Da nogle racer er mere tilbøjelige til at få SRMA, er der muligvis en vis arvelig tendens, hvorfor man ikke skal avle på disse hunde.

 

Relevante links

X