Anisokori – hvad kan du se? med øjenspecialist Ann R Strøm

Anisokori betyder forskellig pupilstørrelse, dvs. forskel i pupillen mellem de to øjne. Ann gennemgår, hvilke test, man kan udføre for at sikre, at dyret kan se, herunder menace response, placing test, dazzle refleks og pupilrefleks test.

---

Ann Refstrup Strøm er diplomat i øjensygdomme (DACVO) og har undervist på UC Davis. Hun fortæller også om de vigtigste årsager og differentialdiagnoser til anisocaria uden synstab med hhv. stor og lille pupil.

Test om dyret kan se

Ann fortæller, at det kan være svært at teste syn på dyr og det er vigtigt med en systematisk fremgang for at få det hele med.

Der er mange forskellige test for øjet og det kan være svært at huske dem alle sammen. Ann siger, at det kan være en god ide at lave et skema med de forskellige tests og i hvilken rækkefølge, man skal udføre dem, så man ikke glemmer noget.

Menace respons

Man udfører testen for at tjekke, om dyret kan se skygger. Man dækker det ene øje til og så fører man en hånd eller finger mod det øje, som man ønsker at teste. Testen udføres på begge øjne og hvis øjet blinker, er testen positiv. Inden man udfører testen, skal man tjekke, at patienten er i stand til at blinke. Det er også vigtigt ikke at røre hår omkring øjet, da det kan give et falsk positivt resultat.

Placing test

Denne test kan bruges til smådyr. Man løfter patienten og fører dyret hen mod et objekt, f.eks. et bord. Hvis patienten kan se, vil den løfte sine ben, når den nærmer sig objektet. Hvis man har mistanke om synstab på kun det ene øje, er det vigtigt at dække det andet øje til.

Dazzle refleks

Man fører en kraftig lyskilde hen over øjet og som refleks blinker patienten. Ann fortæller, at man ikke helt kender pathwayen, men man ved, at refleksen kræver en intakt nethinde og intakt n. opticus og n. facialis. Hvis man stimulerer i lang tid, kan man få et falsk positivt resultat pga. varmen fra lyskilden.

Pupilrefleks-test

Her tester man, at nethinden og n. opticus fungerer. Refleksen går også gennem midthjerne og ud via parasympatiske fibre i n. oculomotorius. Man lyser med en en kraftig lyskilde ind i øjet og som refleks skal pupillen kontrahere.

Stress og visse lægemidler som f.eks. tropicamid og atropin kan hæmme pupilrefleksen og medføre et falsk positivt resultat. Iris atrofi og posterior synechiae kan også reducere pupilrefleksen.

Pupilrefleksen kræver ikke ret mange funktionelle celler i nethinden. Derfor kan man godt have en positiv pupilrefleks, selvom synet er meget nedsat. Hvis der ingen pupilrefleks er, betyder det, at der stort set ikke er nogen fungerende celler tilbage i nethinden, hvis det altså er i nethinden, problemet ligger.

Ved nethindeløsning, er det også relevant at se nærmere på nyresvigt og hjerteproblemer.

Indirekte pupilrefleks

Når man lyser i det ene øje, skal pupillen kontrahere i det andet øje. Når man f.eks. lyser i højre pupil, så skal pupillen i venstre øje kontrahere.

Hvilken pupil er unormal?

Når man har fundet en pupil, der reagerer unormalt eller har forskellig størrelse, er næste step at afgøre, hvilken pupil, der er unormal – og det kan være svært at vurdere, hvis man ikke er så erfaren.

Ann råder til, at man kigger  på patienten både i et lyst rum og i et mørkt rum. I et lyst rum vil begge pupiller være stimuleret, og pga. den indirekte pupilrefleks kan det være svært at afgøre, hvilket øjet, der er dårligt.

Anisocoria uden synstab med stor pupil

Iris atrofi

Forekommer pga. udtynding af iris.  Typisk vil man kunne se udtyndingen på indersiden af iris og atrofien kan være så udtalt, at patienten stort set ikke har nogen pupilrefleks.

Vis dette opslag på Instagram

Et opslag delt af Søren D Pejstrup, danish DVM (@sorendrimerpejstrup)

Stress

Medfører sympatisk stimuli, der får pupillen til at kontrahere. Man ser det typisk på begge øjne.

Atropin (og andet medicin)

Atropin binder til pigment, så effekten kan være langvarig på pupiller.

Synechia

Forekommer sekundært til uveitis. Iris klistrer fast til linsen og pupillen er typisk fikseret enkelte steder eller hele vejen rundt. Ann anbefaler, at man henviser disse patienter

Glaucom (kan give blindhed i de senere stadier)

Skyldes forhøjet tryk i øjet som medfører skade direkte på iris, men også på nethinden, så stimuli fra lys bliver reduceret.

Glaucom kan diagnosticeres ved at måle tryk med et tonometer. Hvis man mistænker glaucom og ikke har et tonometer, skal patienten henvises hurtigt, da glaucom kræver hurtig og korrekt behandling, så trykket reduceres.

Det er vigtigt, at man bruger det samme tonometer, hvis man monitorere en patient over tid for at undgå fejlkilder. Der findes forskellige tonometre. Applanationstonometer (Tono-Pen) kræver lokal anæstesi inden anvendelse, det gør rebound tonometer ikke. Forskellige studier viser, at rebound tonometer er lidt mere præcis ved forhøjet tryk.

Skade på n. oculomotorius

Skade på de parasympatiske fibre i n. ocolumotorius kan medføre en dilateret pupil. Diagnosen er sjælden og kræver udelukkelse af andre årsager.

Diabetes

Sukkersyge kan give end-stage katarakt, men det burde være forholdvis åbenlyst at diagnosticere.

Anisocoria uden synstab med lille pupil

Uveitis

En fællesbetegnelse for betændelse i øjets uvea, og årsagerne kan være mange.

Horners syndrom

Skyldes skade i de  sympatiske nervebaner til øjet. Der er flere årsager til Horners syndrom og mange problemer forskellige steder langs nerven, kan give de samme symptomer. Det er vigtigt at udelukke uveitis, og hvis man er i tvivl, anbefaler Ann, at man henviser patienten.

Skaden kan være central, præganglionær eller postganglionær og vha. forskellige farmakologiste test, kan man afgøre, hvor skaden er. Til dette kan man anvende phenylephrin.

Man drypper 1 dråbe phenylephrin i begge øjne og måler tiden fra man drypper øjet til pupillen dilaterer. Dilaterer pupillen inden for 20 min, er skaden sandsynligvis postganglionær. Går der mere end 20 min er skaden præganglionær.

Ved postganglionær skade dilaterer pupillen hurtigere, fordi receptorerne ved pupillen bliver opreguleret som respons på manglende stimuli fra den skadede nerve. Når man så tilfører phenylephrin, der binder til de mange receptorer, sker responset hurtigt.

Er der ikke nogen respons på phenylephrin, anbefaler Ann, at man henviser patienten til videre udredning.

Toxiner og medicin

En række forskellige toxiner og medicin kan give en lille pupil. Sørg for at spørge ind til anamnesen.

Det hurtige overblik over årsager til anisocoria

Anisocoria uden synstab med stor pupil

• Iris atrofi
• Stress
• Atropin (og andet medicin)
• Synechia
• Glaucom (kan godt give blindhed i de senere stadier)
• Skade på n. oculomutorius

Anisocoria uden synstab med lille pupil

• Uveitis
• Horners syndrom
• Toxiner og medicin

Relevante links

• Ann Refstrup Strøm på LinkedIn

Relevante podcasts

• Rødt øje: Antibiotika, steroid, henvisning eller ingen af delene? med Søren Rasch
• De 3 vigtigste årsager til akut blindhed hos hunde med Claus Bundgaard
• Tørt øje. Kom godt i gang med den rigtige behandling med Jens Knudsen
• Katarakt eller nukleær sklerose. Kan du se forskel? (patienten kan) med Pernille Engraff
• Artikel: En bedre øjen-henvisning: 5 konkrete råd fra eksperterne
• Podcast: Katarakt standard of care for den alment praktiserende dyrlæge med Ann Refstrup Strøm