Step-by-step tilgang til kronisk diarre med Nanna Enemark

Step-by-step tilgang til kronisk diarre med Nanna Enemark

Abonnér gratis i iTunes

Guide: Lyt nemt til podcasten på din
telefon

 

Patienter med konstant diarré over flere uger eller tilbagevendende diarré, der forløber over måneder eller år, anser vi for kroniske diarré patienter. Det kan være frustrerende både for ejer og dyrlæge at få styr på det.   

Dyrlæge Nanna Enemark arbejder på Anicura Aarhus Dyrehospital, hvor hun modtager medicinske henvisningspatienter, herunder mavetarm- og hudpatienter.  Nanna har en systematisk tilgang til sine kroniske diarré patienter, som hun fortæller om i dag.

Nannas step-by-step tilgang:

  •     Klinisk undersøgelse
  •     Anamnese
  •     Er det akut eller kronisk diarré?
  •     Fæcesprøver
  •     Fastet blodprøver
  •     Foder trial
  •     Biopsi

 

Klinisk undersøgelse og anamnesen

Ved den første konsultationen skal vi beslutte, om det er en kronisk diarré patient, og hvilken udredning vi skal sætte i gang. Nanna fortæller, at anamnese er utrolig vigtig hos de her patienter. Det kan være med til at lokalisere problemet til et tarmafsnit og indsnævre vores differentialliste.

Anamnesespørgsmål som Nanna stiller:

  •     Hvor længe har det stået på?
  •     Hvordan ser afføringen ud?
  •     Hvilken konsistens har det?
  •     Hvor hyppigt afsættes det?
  •     Hvordan opfører hunden sig, når det afsættes? Trængninger? Problemer med at komme af med det?
  •     Har hunden været på andre diæter og hvilke? (Allergi- eller tyndtarmsdiæter?)
  •     Har hunden haft hudproblemer?

 

Nanna understreger, at vi ikke må godtage ejers svar om normalt udseende af afføringen. Ejer skal beskrive det. Hvis det har stået på i længere tid, kan klienten opfatte det som normal.

Afføringsprøve

Næste skridt i Nannas udredning er en afføringsprøve. Ejer skal opsamle den, når hunden har problemer og gerne for et par dage. Nanna laver en poolet prøve, der bliver sendt til centrallaboratoriet for at øge chancerne for påvisning af patogener. Hun får lavet en dyrkning, en parasitologiundersøgelse og evt. en PCR, der kan påvise virus og toksiner fra f.eks. clostridier.

Nanna anvender ofte ikke PCR til sine kroniske patienter, men dyrkning og parasitologi, mener Nanna der giver meget mere information. Dyrkning af fæces vil kun vise 5-10% af tarmfloraen, da der er mange bakterier, vi ikke kan dyrke frem, men zoonotiske patogener som salmonella, kan vi påvise.

Fastet blodprøver

Især patienter med kronisk diarré er blodprøver vigtigt, for at kunne få et billede af, hvordan hunden har det. Nanna vil helst tage blod på fastet hunde, da det vil give de mest optimale prøveresultater. Hvis vi mistænker, at pancreas er involveret, er det bedst at tage den, når hunden har symptomer.

Blodprøveparametre, som Nanna kigger på:

  •     Nyretal
  •     Levertal
  •     Proteiner
  •     Natrium
  •     Kalium
  •     cPLI = canine pancreatic lipase immunoreactivity
  •     evt. basal kortisol ved mistanke om morbus Addisons

cPLI kan fortælle os, om hundens pancreas er inflammeret. Der findes også en snaptest, som ikke er kvantitativ, derfor vil den ikke kunne fortælle os, hvor meget pancreas er påvirket. Ved kronisk inflammation i tarmkanalen, kan der forekomme en påvirkning af pancreas, derfor skal vi passe på med ikke at overfortolke det som en primær lidelse. Markøren skal være over en vis størrelse, før vi kan tolke det som en primær lidelse.

Foder trial

Inden vi sætter den helt store udredning i gang, kan vi forsøge at sende patienten hjem med relevant foder, såfremt at hunden har det okay, og ejer har tålmodigheden. Nanna laver især foder trial på patienter, hvor blodprøven er inden for normalen.

Mange af Nannas henvisningspatienter har været på forskellige diæter, der er rettet imod tyndtarmsproblemer eller allergi. Hun fortæller, at de kroniske patienter ofte har tyktarmsproblemer, derfor retter hun som regel en kost mod det. Nanna oplever, at det kan hjælpe mange patienter.

Allergidiæter består af hydrolyseret foder, og de er velegnet til ægte fødevareallergiker, der kan have hudsymptomer som kraftig kløe. Udfordringen er, at få ejer til at forstå, at hunden ikke må få andet, ellers kan vi ikke udtale os, om det reelt virker. Det vil tage 6-8 uger, før det har indvirkning på kløen, men efter kort tid vil fæces reagere på det.

Nanna går ikke direkte til allergidiæt, men starter ud med en tyktarmsfoder, og det behøver heller ikke være en striks diæt. Nanna forklarer, at det er vigtig at forventningsafstemme med ejer. Der vil være en periode med tilbagefald, som vil være mindre kraftige og kortere, og til sidst vil det helt forsvinde. Her får ejer noget med hjem til akut behandling af tilbagefald – præbiotika og lermineraler, der virker antiinflammatorisk og stabiliserende.

 

Biopsi

Inden vi foretager biopsier, skal vi tænke over, hvad vi leder efter. Kræver det en fuldvægsbiopsi for at finde det, eller kan vi gøre det vha. endoskopi.

Ved endoskopi er risikoen lille, men den har sine begrænsninger. Vi laver små overfladiske biopsier af slimhinden. Den er god til diagnosticering af IBD, som vi især ser ved yngre hunde.

Lidelser vi ikke kan se på slimhinden f.eks. nogle former for cancer, og lymfangieekstasi kræver, at vi laver en eksploratoriske laparotomi og fuldvægsbiopsi. Især ældre hunde med pludselige GI-problemer og lav proteinniveau, skal vi overveje at åbne. Nanna påpeger, at vi altid skal tage biopsier, hvis vi åbner en hund og ikke kan finde noget makroskopisk. Hun anbefaler, at vi tager biopsier fra mave, tyndtarm og krøslymfeknuder.

Ved tyktarmsbiopsier er risikoen højere pga. en større tarmflora. Det foretager vi kun med endoskopet, når der er en specifik mistanke om, at colon er involveret.

 

Antibiotika til tarmlidelser?

Nanna fortæller, at der er evidens for, at visse infektioner vil vare længere, hvis vi behandler hunden med antibiotika, fremfor de renser sig selv. Især behandling af salmonella med antibiose giver større chance for kroniske udskillere.

Dem, der har behov for det, skal også have det, understreger Nanna, men det er bare en lille gruppe, det egentlig gavner. Når vi behandler med antibiotika bliver alle patogener ikke slået ihjel, men det mindsker mængden, hvorved hundens eget immunforsvar kan bekæmpe det.  Derfor mener Nanna, at det er vigtigere at kigge på symptombilledet, for at se om hunden bliver bedre, fremfor at påvise agens, da der altid vil være noget tilbage.

Medmindre hunden er meget syg eller ejer har nedsat immunforsvar, skal hunden kun have støtteterapi, og vi skal forsøge at balancere tarmfloraen i stedet for.

 

Relevante links

Nannas informationer:

Handyguide til håndtering og udredning af diarre-patienter

Guiden indeholder et grafisk overblik over udredning af GI-patienter og en oversigt over de mest praktiske test, der skal udføres.