Tolkning af thoraxrøntgen: Kan mønstergenkendelse hjælpe dig? (inkl kliniske cases) med Allison Zwingenberger

Tolkning af thoraxrøntgen: Kan mønstergenkendelse hjælpe dig? (inkl kliniske cases) med Allison Zwingenberger

I denne podcast fortæller Allison om thoraxrøntgen og

Abonnér gratis i iTunes

Guide: Lyt nemt
til podcasten på din telefon

 

Fortolkning af thoraxrøntgen kræver øvelse, og dine røntgenfund kan ikke altid placeres i én boks. Genkendelse af lungemønstre fortæller os, hvor patologien stammer fra – bronkierne, interstitiet eller alveolerne. Men lungemønstre kan være svære at se eller kende forskel på, derfor har vi fået en specialist til at gennemgå 4 lungemønstre for os.

Dr. Allison Zwingenberger er veterinær radiolog på University of California, Davis. Hun er ACVR og ECVDI board certificeret. Allison laver også online casebaseret undervisningsmateriale, der er nemt at tygge igennem i en travl hverdag (se links).

 

Normal eller abnorm?

Allison anbefaler, at vi anvender en systematisk tilgang og kigger på hele billedet – lungerne, hjertet, pleurale rum, mediastinum, sternum, for at afgøre om det er normalt eller abnorm.

I starten er det vigtigt at være systematisk, til man opnår en vis erfaring, for ellers kan vi komme til at overse røntgenfund, hvis vi går direkte efter det abnorme.

 

Lungemønstre

Når du kigger på lungerne, skal du tænke på, hvilket lungemønster, der er fremkommet. Hvor er der forøget opacitet, og hvor er der mindre opacitet?

Allison fortæller om 4 lungemønstre:

  • Alveolært lungemønster
  • Interstitiel lungemønster
  • Nodulær lungemønster
  • Bronkiel lungemønster

 

Det alveolære lungemønster

Det alveolære lungemønster opstår, når der sker en væskefyldning af de luftfyldte områder i lungerne – enten inflammatorisk væske eller ødem, hvilket vil give opacitet som bløddele i alveolerne, hvor der burde være opacitet som luft.

Derudover vil du kunne se et luftbronkogram. Det er de luftfyldte bronkier, der træder frem mellem de væskefyldte alveoler. Det er endnu en ledetråd, der fortæller os, at der er der er ekstra væske i den del af lungen.

Kartegning vil forsvinde i de dele af lungerne med væske i alveolerne, da karrene vil have samme opacitet som alveolerne.

 

Det interstitielle lungemønster

Det interstitielle lungemønster opstår, når væske ophobes i interstitiet i lungevævet. Det giver et mere skyet/diset udseende af røntgenbilledet end det alveolære mønster. Opaciteten er som på bløddele, men du kan stadig se at lungevævet er luftfyldt.

Der er ofte overlap mellem det interstitielle og det alveolære mønster. Et eksempel på det kan være en hund med hjertesvigt og pulmonær ødem, der vil starte som et interstitiel mønster, hvor væske ophobes i interstitiet. På et tidspunkt vil væsken presse sig over i alveolerne og give et alveolært mønster.

Ved at kigge på karrene kan du skelne mellem et alveolært og interstitielt lungemønster. Hvis du stadig kan se kar i lungerne, siger Allisons, at det er et interstitielt mønster.

 

Det nodulære lungemønster

Det nodulære lungemønster er en undergruppe til det interstitielle mønster. Det opstår, når der er fast vævsdannelse i lungernes interstitier. Det ses især ved metastaser i lungerne, hvor vi kan se multiple noduli.

En nodulus har en homogen opacitet uden kartegning med distinkte runde afgrænsninger. De kan være multiple eller solitære. På røntgen kan vi erkende en nodulus på 1-2 cm, mens mindre noduli kan ses på CT.

Vurder om der er en eller flere noduli. Er der mere end en, er det sandsynligvis nodulær eller metastatisk lungemønster.

 

Det bronkielle lungemønster

Det bronkielle lungemønster er associeret med en primær luftvejslidelse. Det kan være non-infektiøse inflammatoriske lidelser som astma i katte eller infektiøse agens som kennelhoste.

Den bronkielle væg bliver fortykket af inflammatorisk celler og granulomatøs væv, samt sker der en fortykkelse af mucosa og mucus, hvilket gør, at vi kan begynde at erkende bronkierne perifert i lungerne. Normalt vil vi kun se 1-2 grene øverste oppe i luftveje, hvor de er tykkest. Bronkierne bliver tyndere ned i det perifere lungevæv.

Jo værre lidelsen er, jo flere af de perifere bronkierne vil vi kunne se.

 

Røntgencases

Pulmonært ødem

Udbredelsen af ødemet i lungevævet har betydning for, hvordan vi tolker vores røntgenfund.

Kardiogent pulmonært ødem i hunde starter ved hilus i lungerne og breder sig ud perifert. Er det koncentreret i det hilar område med interstitielt eller alveolært mønster, samtidigt med at hjertet er stort, vil hjertesvigt være øverst på Allison’s differentialliste.

Non-kardiogent pulmonært ødem, hvor hunde næsten er blevet kvalt i deres halsbånd eller tæt på at drukne. Vil det pulmonære ødem befinde sig i de caudodorsale lungeafsnit, og ikke koncentreret i det hilar område tæt på hjertet.

 

Hjerteorm

Ved tropisk hjerteorm (Dirofilaria immitis) vil du se en forstørrelse og snoning af de pulmonære arterier. Det er ikke parasitten i sig selv, der giver udseendet, men trombose og inflammation i karvæggen. Derudover ses højresidigt forstørrelse af hjertet, fordi parasitten laver obstruktion af de pulmonale arterier, hvilket får højre side til at arbejde hårdere for at overkomme modstanden.

Vi vil også se nodulære, interstitielle og alveolære forandringer, fordi inflammation fra karrene påvirker lungevævet.

Tropisk hjerteorm findes ikke herhjemme, men det gør fransk hjerteorm (Angiostrongylus vasorum) – særligt på Sjælland. Vi vil kunne se nogle af de samme røntgenfund hos hunde med fransk hjerteorm.

 

Brachycephaliske hunde

De brachycephaliske hunde har karakteristiske røntgenfund i de øvre luftveje og thorax. Allison fortæller, at thorax virker tætpakket, og hjertet ser altid stort ud i forhold til volumen af thorax, fordi deres vertebrae er korte.

Allison fortæller, at på de dorsoventrale thoraxoptagelser viser mere synligt lungevæv end de laterolaterale, hvilket skyldes racens udformning, der får de laterale billeder til at virke mere komprimeret.

De har ofte også en meget hvid medial sternum på grund af fedtakkumulation, hvilket gør det til en fordel også at se på de ventrodorsale eller dorsoventrale optagelser for at udelukke lungepatologi i det område.

Ved optagelse af laterolateral billeder af halsen kan vi se trachealkollaps, tracheal hypoplasi, tyk blødgane og pharyngealkollaps.

 

FIP (Feline infektiøs peritonitis)

FIP hos katte kan have forskellige præsentationer.

Våd FIP giver pleural effusion, hvor væske akkumuleres mellem thoraxvæggen og lungerne. Lungerne kollaberer sfa. forøget volumen i det pleurale rum. Lungerne flyder op i den caudodorsale del af thorax, og vi vil se bløddels opacitet i den ventrale del af thorax sfa. pleural effusion. Det kan udelukkende forekomme i thorax, men også i abdomen.

Ved tør FIP dannes små granulomer i interstitiet i lungerne, som respons på sygdommen.

 

Forbedring af thoraxbillederne

Teknikken har stor betydning for, hvor mange informationer vi kan få ud et røntgenbillede, men også vores håndtering af patienten påvirker kvaliteten.

Allison’s anbefalinger til gode thoraxbilleder:

  • Standardisering af Kv og mAs
  • Symmetri af patienten – det er afgørende for, hvor meget af thorax vi kan se, og om du kan sammenligne siderne.
  • Positionering
  • 2 laterale optagelser – en på hver side. Den nederste lunge vil have forøget opacitet, fordi den kollapser under dyret, og det vil være svært at erkende evt. noduli i lungen ned mod bordet. Du vil overse røntgenfund, hvis du kun tager en lateral optagelse.
  • En ventrodorsal eller dorsoventral optagelse – til pleural effusion er den ventrodorsale bedst.
  • Evt. sedation af patienten (afhængig af almentilstand). Det øger din røntgensikkerhed og giver bedre billeder, da det er nemmere at positionere patienten uden stress.

 

Relevante links

Links til 6 online røntgencases

  1.  http://www.veterinaryradiology.net/4727/10-year-old-cavalier-king-charles-spaniel/
  2. http://www.veterinaryradiology.net/6360/8-year-old-shih-tzu/
  3. http://www.veterinaryradiology.net/3222/2-year-old-shih-tzu/
  4. http://www.veterinaryradiology.net/373/what-is-a-bronchial-pattern/
  5. http://www.veterinaryradiology.net/9662/10-year-old-husky/
  6. http://www.veterinaryradiology.net/5352/8-year-old-labrador-retriever/

 

Allison’s informationer:

 

Relevante podcasts:

Nyhedsbrev for dyrlæger

Avanceret faglig viden, fakta-ark og inspiration til dyrlæger, der vil udvikle sig uden at det bliver på bekostning af familien og tiden med patienterne i klinikken. Tilmeld dig nyhedsbrevet og få: - Interviews med fag-eksperter - Hurtige fiduser til en mere effektiv hverdag - Inspirerende historier fra andre dyrlæger som os